Myopati

Definition

Myopati refererer til en klinisk lidelse i skeletmusklerne. Abnormiteter i muskelcellestruktur og stofskifte fører til forskellige svagheds- og dysfunktionsmønstre. I nogle tilfælde strækker patologien sig til at involvere hjertemuskelfibre, hvilket resulterer i hypertrofisk eller udvidet kardiomyopati.

Tilbage til toppen

Patofysiologi

Forstyrrelse af den strukturelle integritet og metaboliske processer i muskelceller kan skyldes genetiske abnormiteter, toksiner, betændelse, infektion og hormonelle og elektrolyt ubalancer.

Tilbage til toppen

Klassificering

Myopatier kan opdeles i to hovedkategorier: arvet og erhvervet. Det tidsmæssige forløb, mønsteret for muskelsvaghed og fraværet eller tilstedeværelsen af en familiehistorie af myopati hjælper med at skelne mellem de to typer. En tidlig alder med en relativt længere sygdomsvarighed antyder en arvelig myopati, og en pludselig eller subakut præsentation i en senere alder er mere konsistent med en erhvervet myopati. Arvelige myopatier kan underklassificeres yderligere som muskeldystrofi, medfødte myopatier, mitokondrie myopatier og metaboliske myopatier. Erhvervede myopatier kan underklassificeres som inflammatoriske myopatier, toksiske myopatier og myopatier forbundet med systemiske tilstande. De mere almindeligt set nedarvede og erhvervede myopatier er anført i boks 1.

Tilbage til toppen

Kliniske træk

Myopatier er karakteriseret ved motoriske symptomer i fravær af sensorisk involvering. De fleste myopatier manifesterer sig med svaghed, der involverer de proksimale muskler. Almindeligvis er bækkenbæltemuskler involveret før og meget mere alvorligt end skulderbæltemuskler. Nogle myopatier er forbundet med atypiske fordelinger af svaghed, såsom inklusion af kropsmyosit, en inflammatorisk myopati, der typisk ses hos ældre mænd, der manifesterer sig med svaghed i fingerbøjninger og quadriceps. Tabel 1 giver fordelingsmønstre for specifikke muskelforstyrrelser.

Kramper, myalgi og anstrengelsesudmattelse er andre almindelige symptomer. Mange patienter klager over vanskeligheder med at rejse sig fra en stol, gå op ad trapper, skifte en pære eller vaske og kæmme deres hår. I metaboliske myopatier associeret med rabdomyolyse (defineret som forhøjelse af kreatinkinase 10 gange den normale værdi) kan patienter rapportere te-farvet eller mørk urin, især efter intens træning. Rabdomyolyse kan også ses med infektiøse etiologier, alkohol og toksiske eksponeringer.

Ved fysisk undersøgelse viser mange myopatipatienter, især dem med erhvervet myopatier, symmetrisk muskelsvaghed i en proximal til distal gradient. Fornemmelse er intakt, og dybe senereflekser bevares, medmindre der er alvorlig svaghed. I muskeldystrofi, der har tendens til at manifestere sig i barndommen eller ungdommen, kan dyspnø, hjerteabnormiteter, kontrakturer, skulderbladsvinger, læghypertrofi og skeletdeformiteter være til stede foruden langsomt progressiv svaghed. Åndedrætskompromiser er et almindeligt træk ved kritisk sygdomsmyopati, amyloidmyopati, interstitiel lungesygdom forbundet med dermatomyositis, syremaltasemangel og meget sjældent en undertype af lembæltes muskeldystrofi (LGMD 2I). Myopatier med andre ekstramuskulære manifestationer er anført i tabel 1. Nogle patienter har faktisk en normal undersøgelse, såsom dem med metaboliske myopatier, hvor symptomer kun er forbigående kun efter fysisk anstrengelse.

Tilbage til toppen

Diagnose

Den kliniske historie er afgørende for at identificere tilstedeværelsen af en myopati og indsnævring af differentialdiagnosen. Specielt bør patienten afhøres om medicin og rekreative lægemiddelhistorier (især alkohol), kemiske eksponeringer, træningsintolerance, barndomsudvikling og familiehistorie af muskelsygdomme eller udviklingsmotorisk forsinkelse.

Laboratorietest

Serologisk test, som kan indikere muskelskader, inkluderer forhøjelser af kreatinfosfokinase (CPK), aldolase, lactatdehydrogenase (LDH) og leverfunktionsenzymer. Et screeningspanel med laboratorietest kan også opnås for at udelukke mere almindelige årsager til myopati, som er anført i boks 2. I tilfælde, der mistænkes for at være en primær inflammatorisk myopati, kan specifikke autoantistoffer overvejes for at bestemme prognosen og udelukke tilknyttede tilstande. . For eksempel forudsiger tilstedeværelsen af anti-Jo-antistof i dermatomyositis en overlejret interstitiel lungesygdom. Derudover skal disse patienter også evalueres for en underliggende systemisk autoimmun sygdom med et omfattende autoimmunt panel og angiotensinkonverterende enzym (ACE) niveauer. I myopatier, der ledsages af polyneuropati, nyreinddragelse og en restriktiv kardiomyopati, bør undersøgelser af immunofixeringselektroforese i serum og urin overvejes for at udelukke muligheden for amyloidsygdom. Genetisk test er tilgængelig for nogle arvelige myopatier. Disse er anført i tabel 2.

Iskæmisk underarmstest

En traditionel test anvendt til evaluering af en mistanke om metabolisk myopati er den iskæmiske underarmstest. Dette udføres ved at opnå serum-ammoniak- og lactatniveauer, der er taget fra underarmen. Patienten udøver derefter armen i 1 minut, hvorefter gentagne serumlactat- og blodammonakieniveauer måles. Dette gentages med flere intervaller (1, 2, 5 og 10 minutter). I normal muskel forårsager den resulterende iskæmi en 3-5 gange stigning i lactatniveauer. I modsætning hertil viser patienter med glykogenopbevaringsforstyrrelser ingen ændring i lactatniveauer efter træning.

Elektrodiagnostiske studier

Elektromyogrammet (EMG) er en elektrisk undersøgelse af nerver og muskler, der spiller en vigtig rolle i at bekræfte tilstedeværelsen, varigheden og sværhedsgraden af en myopati. Undersøgelsen kan også afsløre specielle fund såsom myotoniske potentialer. Dette er den elektriske ækvivalent af klinisk myotoni, som manifesteres som nedsat afslapning af muskler efter kraftig sammentrækning; for eksempel kan patienter ikke frigøre genstande fra deres greb. Myotoniske potentialer har den karakteristiske lyd af en dykkebombe på EMG og kan hjælpe med at pege mod diagnosen myotonisk dystrofi, når de findes i de passende muskler.

Selvom det er integreret i vurderingen af en myopati, kan EMG være normal i milde myopatier, steroidmyopatier og en række metaboliske myopatier. Derfor er det vigtigt at huske, at en normal EMG ikke udelukker tilstedeværelsen af en myopati.

Muskelbiopsi

Histopatologisk undersøgelse af muskler kan være nyttigt til bestemmelse af den specifikke muskelform sygdom, især hos patienter med mistanke om inflammatorisk eller infektiøs myopati. Valg af den optimale muskel til biopsi er meget vigtig, fordi faktorer som svær svaghed og tekniske artefakter kan hæmme en nøjagtig histologisk diagnose.Den ideelle muskel, der skal samples, er en, der er klinisk involveret, men stadig antigravitation i styrke, fordi mere alvorlig svaghed kan føre til lidet formålstjenlige, uspecifikke fund af fibrose. Undgå også muskler, der er blevet undersøgt af en EMG, fordi nåldelen af den elektriske undersøgelse kan have forårsaget lokal skade, hvilket kan resultere i falske fund. Almindelige biopsisites inkluderer biceps og deltoide muskler i øvre ekstremiteter og quadriceps og gastrocnemius muskler i underekstremiteter.

Tilbage til toppen

Behandling

Arvet Myopatier

For de fleste patienter med medfødt myopati eller muskeldystrofi understøtter behandlingen stort set fysioterapi, ergoterapi, styring af kontrakturer, ernæring og genetisk rådgivning. Hos patienter med Duchenne muskeldystrofi har behandling med prednison i en dosis på 0,75 mg / kg / dag vist sig at forbedre styrke og muskelmasse og nedsætte hastigheden af sygdommens naturlige progression. Patienter bør også overvåges over tid for komplikationer relateret til kyphoscoliosis eller involvering af hjerte-, respirations- eller bulbar muskler. Hos patienter med mitokondrie myopati har små undersøgelser vist en vis fordel med kreatinmonohydrat (5-10 g / dag), men der blev ikke set nogen ensartet fordel ved co-enzym Q10-erstatning. Endelig bør genetisk rådgivning tilbydes alle patienter med arvelig myopati og deres familiemedlemmer.

Erhvervede myopatier

Myopatier, der skyldes systemiske sygdomme, behandles bedst ved at korrigere den underliggende endokrine eller elektrolyt. abnormitet. Hos patienter med lægemiddel- eller toksininduceret rabdomyolyse er tilbagetrækning af det krænkende middel nøglen. Kontrol af den underliggende infektion er vigtig for bakteriel, parasitisk eller spirochete-relateret myopati såvel som postinfektiøs inflammatorisk myositis. I HIV-relateret myositis kan behandling med kombinationen af højaktiv antiretriviral terapi (HAART) og steroider være gavnlig.

Hos patienter med inflammatoriske myopatier eller dem, der er relateret til underliggende autoimmune sygdomme, er et antal immunmodulerende medicin kan bruges til behandling. Orale og intravenøse steroider anvendes mest, med gunstige resultater i de fleste tilfælde. Regimer af daglig prednison i en dosis på 1,5 mg / kg pr. Dag eller intravenøs methylprednisolon ved 500 til 1000 mg i 3 til 5 dage anvendes ofte. Intravenøs immunglobulin (IVIg), methotrexat, azathioprin og cyclophosphamid kan også være nyttige. Desværre er inklusionskropsmyositis, selvom det er klassificeret som en inflammatorisk myopati, typisk ildfast over for immunsuppressiv behandling og fortsætter med at udvikle sig med fremtrædende dysfagi og mere generaliseret svaghed over tid.

Rabdomyolyse

For patienter, der præsenteres med rabdomyolyse, er behandlingen rettet mod at forhindre nyresvigt i den akutte situation. Kraftig hydrering med nøje overvågning af nyrefunktion og elektrolytter er altafgørende. Hos patienter med en underliggende metabolisk myopati er uddannelse om at følge et mere moderat træningsprogram og undgå intens træning og faste nødvendigt for at forhindre tilbagevendende episoder. Foranstaltninger, der er blevet foreslået at være nyttige, inkluderer saccharoseindlæsning inden træning i nogle glykogenopbevaringsforstyrrelser og en fedtfattig diæt med højt kulhydratindhold hos patienter med lipidopbevaringsforstyrrelser.

Tilbage til toppen

Særlige overvejelser

Statinmyopati

Forekomsten af muskelsymptomer hos patienter, der tager statiner, har varieret fra 5% til 18% i store studier og rapporteres at være alvorlig hos 0,1%. Da statiner er et af de mest almindeligt ordinerede lægemidler over hele verden, repræsenterer disse procentdele et betydeligt antal berørte patienter. Symptomer kan variere fra milde kramper til mere alvorlige myalgi, smerter og svaghed. Rhabdomyolose er også rapporteret i sjældne tilfælde. Den nøjagtige mekanisme, hvormed statiner forårsager myopati, er ukendt, men mitokondrie dysfunktion og nedsat coenyzme Q10-niveau er blevet postuleret. Specifikke risikofaktorer for udvikling af statinmyopati inkluderer højere doser, mindre kropsramme, lever- og nyresygdom, diabetes, hypothyroidisme og genetiske faktorer, der påvirker statinmetabolismen. Brug af alkohol eller stoffer, der interfererer med statinmetabolisme, såsom gemfibrozil, makrolidantibiotika, antifungale midler og HIV-proteasehæmmere, er også bemærkede risikofaktorer. Hvis CPK er mindre end fem gange normal, er beroligelse tilstrækkelig. Hvis CPK-niveauer er mellem 5 og 10 gange normale, og patienten er asymptomatisk eller er i stand til at tolerere symptomerne, kan statinet stadig fortsættes. Men hvis symptomerne er utålelige, skal statinen afbrydes, indtil CPK normaliseres. Hvis CPK er mere end 10 gange normal, skal statinen afbrydes, indtil niveauet vender tilbage til det normale.Når CPK igen er normal, kan enten den samme statin genindføres i en lavere dosis eller ved en anden dags dosering eller en anden type statin, såsom fluvastatin eller pravastatin (som har været forbundet med en lavere forekomst af myalgi på grund af deres farmakologiske egenskaber) kan afprøves. Men hvis CPK nogensinde overstiger 50 gange normal, eller hvis der udvikles nyresvigt, bør alternative lipidsænkende strategier som LDL-aferese med lav densitet eller rød gærris overvejes. Tilsætningen af coenzym Q10 i en dosis på 200 mg / dag kan også være nyttigt til at reducere udviklingen af statininduceret myalgi.

Statiner har også vist sig at forårsage en inflammatorisk myopati ved at ændre immunsystemet. Denne type myositis forsvinder ikke ved statinophør alene og kræver immunsuppressive behandlinger.

Myopati med kritisk sygdom

Patienter med længerevarende ophold på intensivafdelingen (ICU) har risiko for at udvikle sig kritisk sygdom myopati, som typisk resulterer i en slap quadriparesis og ofte ledsages af kritisk sygdom polyneuropati. Da dette er en nyligt opfundet diagnose; information om dens nøjagtige forekomst er ukendt. En række undersøgelser har vist, at den er lig med udbredelsen af kritisk sygdom polyneuropati, som rammer op til 58% af patienterne med længerevarende ICU-ophold og næsten 80% af patienterne med multiorganfejl eller septisk shock. Det menes, at kritisk sygdom myopati er resultatet af en hyperkatabolisk virkning på muskler eller muskelmembran. Det har også været forbundet med brugen af højdosis steroider i ICU-indstillingen. For patienter med kritisk sygdom har myopati, optimering af ernæring og indledning af intensiv fysioterapi over flere måneder vist sig at være gavnlig.

Malign hypertermi

Malign hypertermi er en alvorlig reaktion på bedøvelsesmidler og depolariserende muskelblokerende midler, der manifesterer sig som muskelstivhed, feber, muskelnekrose, myoglobinuri, metabolisk acidose, nyresvigt og hjertearytmier. Det har været stærkt forbundet med central kerne sygdom, en arvelig myopati, der opstår fra mutationer i ryanodinreceptorgenet. Selv om det er en medfødt myopati, kan central kerne sygdom manifestere sig i barndommen og voksenalderen. Aggressiv behandling med ilt, intensiv kropskøling, hydrering, hyperkalæmi-styring og dantrolen kan være livreddende. Patienter med kendt central kernesygdom og deres familiemedlemmer bør advares om den potentielle risiko for malign hypertermi preoperativt.

Tilbage til toppen

Resumé

• Myopati refererer til dysfunktion i skelet og hjertemuskel fra forskellige nedarvede, metaboliske, inflammatoriske, infektiøse eller toksiske etiologier.
• Patienter er typisk til stede med proximal muskelsvaghed i benene mere end arme uden sensorisk involvering. >
• Præsentationsalder, sygdomsvarighed og svaghedsfordeling er nyttige til bestemmelse af klassificering og ætiologi af myopati.
• Serologisk test, elektromyografi, muskelbiopsi og genetisk test er nyttige redskaber til at identificere tilstedeværelsen af myopati og bestemmelse af ætiologien.
• Ledelse understøtter stort set en arvelig myopati. I erhvervede myopatier er behandlingen målrettet mod den underliggende årsag.
• Behandling af statinmyopatier er afhængig af kreatinfosfokinase-niveauer og graden af muskelsymptomer. Overvej lavere doser, når statinbehandling påbegyndes.

Tilbage til toppen

Foreslåede målinger

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Risiko for myopati med statinbehandling hos højrisikopatienter. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Mod “smertefri” ordinering af statiner: Klinisk algoritme til diagnose og styring af myalgi. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687-700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopatisk inflammatorisk myopati. Intern Med J 2009; 39 (3): 179-190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnose og nye behandlinger i muskeldystrofi. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: Højdosis statiner og skeletmuskelmetabolisme hos mennesker: en randomiseret, kontrolleret forsøg. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60-68.
• Soni M, Amato AA: Myopatiske komplikationer af medicinsk sygdom. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163-180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metaboliske myopatier: opdatering 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97-121.
• Venero CV, Thompson PD: Håndtering af statinmyopati. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121-136.

Tilbage til toppen