Min tilgang til radiale hovedbrud

Problemet

Radiale hovedbrud er almindelige og er de mest almindelige albuefrakturer. De opstår normalt fra et fald på den udstrakte hånd med albuen let bøjet og udtalt. En direkte indvirkning kan også medføre, at det radiale hoved brister.

Radiale hovedbrud kan isoleres eller som en del af et mere komplekst albue-brudmønster.

Klinisk præsentation

Patienten klager over smerter og nedsat bevægelsesområde. Når de specifikt bliver spurgt, vil de typisk kun huske mild smerte eller ubehag med et godt bevægelsesområde direkte efter faldet og udvikle sig til mere alvorlig smerte og stivhed i de næste 20 til 30 minutter. Dette er forårsaget af hæmartrose, der udvikler og gradvis strækker den velinerverede kapsel. Hæmartrose begrænser bevægelse af dens volumen og af smerter forårsaget af strækning af kapslen.

Diagnostisk oparbejdning

Hæmartrose vil forårsage en hævelse ved det posterolaterale aspekt af albuen, synlig ved inspektion . Den mediale side inspiceres for et hæmatom, hvilket indikerer medial skade på ledbånd. Fleksion og forlængelse mindskes på grund af smerter forårsaget af yderligere strækning af kapslen. Pronation og supination kan være smertefuldt og nedsat.

Det er vigtigt at skelne mellem et nedsat bevægelsesområde medieret af smerte eller en ægte mekanisk blok til rotation ved forskydning af fragmenterne eller bruskinterposition i bruddet.

Det radiale hoved vil være smertefuldt for palpation. Tryk på det radiale hoved, mens underarmen drejes, kan forstærke denne smerte. Underarmen kan være smertefuld i tilfælde af en interosseøs membranlæsion.

Håndledet undersøges med særlig interesse for det distale radioulære led og scaphoidbenet, da dette kan have brudt på tidspunktet for skaden.

Imaging

Almindelige røntgenbilleder er normalt tilstrækkelige til at diagnosticere en radial hovedfraktur (figur 1). Ikke-fordrevne frakturer er ofte ikke synlige, men et bageste fedtpude-tegn er patognomonisk for en hæmartrose og et indirekte tegn på en ikke-forskudt radial hovedfraktur. Computertomografi (CT) -scanninger bruges ofte til oparbejdning af radiale hovedbrud. Tilknyttede læsioner er almindelige og kan blive tydelige på CT-billederne (figur 2). CT er også meget nyttigt at kvantificere fragmentforskydning og antallet af fragmenter.

Figur 1.

Figur 2.

Klassificering

Mason-klassifikationen bruges mest. Radiale hovedbrud klassificeres ud fra antal fragmenter og forskydning. I type 1-brud forskydes fragmenterne ikke. I type 2-brud forskydes fragmenter mere end 2 mm, og en findelt fraktur klassificeres som en type 3-fraktur. Den nyere Mayo-klassifikation inkluderer de samme tre typer brud, men inkluderer et suffiks for de meget almindelige tilknyttede læsioner, der ofte definerer behandlingen.

Ikke-operativ styring

Ikke-fortrængte brud behandles konservativt. Aspiration af hæmatom vil lindre smerten og straks øge bevægelsen. En lokalbedøvelse kan injiceres i leddet, hvis der er en blok til rotation. Pronation og supination gentages for at evaluere, om det er en ægte mekanisk blok, eller om det nedsatte bevægelsesområde er smerteformidlet. En slynge kan bæres af hensyn til komfort, og patienten rådes til ikke at lægge underarmen i 6 uger. Patienten opfordres til straks at mobilisere albuen. Almindelige røntgenbilleder gentages 1 og 2 uger efter traume for at evaluere sekundær forskydning. En endelig røntgenfoto tages 6 uger, hvor frakturen normalt heles, og alle aktiviteter i det daglige liv kan genoptages. Resultaterne af denne fremgangsmåde er generelt fremragende.

Indikationer for kirurgi

En mekanisk blokering af bevægelse såvel som forskydning af brudfragmenterne er indikationer for operation i isolerede radiale hovedbrud. Det er ikke ualmindeligt, at en associeret brud på for eksempel den proximale ulna er indikationen for operation. I disse tilfælde skal det radiale hovedbrud evalueres for fragmentets stabilitet, og det kan angives at rette en radial hovedfraktur, selvom der er minimal forskydning.

Kirurgisk teknik

Afhængigt af brudtypen kan radiale hovedbrud kontaktes gennem en åben eller en artroskopisk teknik.Fordrevne type 2-brud kan behandles arthroskopisk, afhængigt af kirurgens erfaring med denne teknik. Knuste eller groft fordrevne frakturer behandles bedst med en åben teknik.

Begge teknikker diskuteres nedenfor.

Arthroskopi

• Generel anæstesi , standard 4,5 mm rækkevidde og artroskopisk udstyr, kontrol af turnet, lateral decubitus

• Steril forberedelse af huden og drapering

• Palpate ulnar nerve og knogler vartegn og markere relevant anatomi på huden

• Insufflaterer leddet med saltvand

• Anteromedial visningsportal

• Indsæt omfanget og brug en nål til at etablere sideportalen

• Vask frakturhæmatom og eventuelle løse osteochondrale fragmenter

• Undersøg bruddet (figur 3), koronoidprocessen og laterale bløde væv, inklusive lateral collateral ligament (LCL)

Figur 3.

• Reducer bruddet med en sonde fra sideportalen

• Drej underarmen for at lette reduktion

• Hvis der opnås tilstrækkelig reduktion, kan en styretråd bores perkutant eller gennem den laterale portal afhængigt af brudens placering. Dette trin kan også udføres og udføres ofte senere i proceduren med et billede bagfra fra den radiohumerale tagrender.

• Mål længden af skruen og overbor styretråden med en kanylebor.

• Fastgør det radiale hoved med en kanyleret hovedløs skrue. Fjern guidewiren, og vurder fikseringens stabilitet. En anden skrue kan bruges, hvis det er nødvendigt.

• Posterolateral visningsportal

• Undersøg det bageste rum, inklusive ulnarenden og tagkegle og fossa. Evaluer medial stabilitet med valgusstress.

• Udvask det bageste rum og fjern eventuelt snavs

• Anbring rækkevidden i den radiohumerale tagrender

• Brug en nål til at etablere soft spot-portalen. Udvask den radiohumerale tagrender, og fjern snavs.

• Undersøg reduktionen og fikseringen af brud. Hvis bruddet endnu ikke var rettet tidligere, gælder de samme trin, indtil der opnås stabil fiksering.

Åben tilgang til radiale hovedbrud

• Generel eller regional anæstesi, kontrol af turnet, liggende stilling med arm på armebord, albue i 70 graders bøjning og pronation

• Steril præparat af huden og drapering

• Lateral buet snit, 4 cm, centreret på radialhoved og lateral epikondyle efter den laterale humerale ryg.

• Palpater LCL. Selv når den er fjernet fra den laterale epikondyle, er den normalt stadig håndgribelig.

• Extensor senesplit på den forreste kant af LCL. Alternativt kan en Kocher-tilgang bruges, men dette er ikke min præference.

• Evaluer integriteten af LCL og Incise det anulære ledbånd forud for lateral ulnar collateral ligament

  Evakuer brudhæmatom og udvask leddet

  Reducer frakturen og fikser med hovedløse skruer

  Hvis nakken er involveret foretrækker vi at gøre en fiksering med lav profil med hovedløse skruer fra hoved til hals. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt med en radial halsplade for at opnå tilstrækkelig fiksering.

  I tilfælde med svær findeling fjernes fragmenter, og stabiliteten evalueres ved at anvende en valgus-stress på albuen

  Den radiale trækprøve bruges til at evaluere underarmens længdestabilitet

  Vi foretrækker at udskifte det radiale hoved med en metallisk protese, men en radial hovedresektion kan være en mulighed, hvis albuen og underarmen er stabile

  Placering af den radiale hovedprotese afhænger af det anvendte system

  Protesens højde er afgørende og skal være i niveau med den proximale kant af det mindre sigmoidhak, når underarmen er i neutral position (figur 4).

  Hvis LCL blev slukket, skulle den genindsættes (figur 5). Dette kan gøres ved hjælp af knogletunneller og transosseusfiksering eller ved hjælp af et knogleanker til at fastgøre ledbåndet.

  Ekstensorsendespalten er lukket for LCL for at give ekstra styrke til de laterale strukturer p> En dynamisk ekstern fiksator kan bruges, hvis albuen er ustabil efter knoklet rekonstruktion af alle brud og reparation af ledbånd. Dette er næsten aldrig angivet for isolerede radiale hovedbrud.

Figur 4.

Figur 5.

Tekniske perler og faldgruber

• Undgå immobilisering af ikke-fortrængte brud. Tidlig mobilisering øger ikke risikoen for forskydning af fragmenterne og mindsker risikoen for stivhed.

• Evaluer altid det bageste aspekt af capitellum med artroskopisk teknik. Osteokondrale læsioner er almindelige, og fragmenter kan forårsage symptomer.

• Brug en ekstensorsene opdelt tilgang til det radiale hoved i stedet for Kochers interval. Dette muliggør forbedret visualisering af det radiale hoved og undgår at beskadige LCL. Den forreste kapsel kan frigøres fra ekstensens senesplit. Dette øger visningen og arbejdsområdet betydeligt.

• Fluoroskopisk evaluering af skruernes længde kan bedrage. Drej altid underarmen efter placeringen af skruerne og vær opmærksom på crepitus eller skrabning.

• Over- eller underforlængelse af radius med en protese reducerer chancerne for et godt resultat. Brug det mindre sigmoid-hak på den proximale ulna som et vartegn, da radiohumeral-forholdet kan blive forstyrret.

Potentielle komplikationer

Potentielle komplikationer, der er specifikke for arthroskopisk teknik inkluderer skade på neurovaskulære strukturer. Markering af ulnarnerven på huden, insufflering af leddet og erfaring med albueartroskopi mindsker alt sammen risikoen for nerveskader.

Øget hævelse af underarmen og albuen kan føre til nedsat bevægelsesområde og teoretisk er der en risiko for underarms rumsyndrom. Lavt tryk på pumpen eller saltvandsposerne samt minimering af driftstiden vil mindske forekomsten af hævelse.

Med hensyn til åben teknik kan iatrogen skade på LCL undgås ved hjælp af en ekstensorsplit tilgang.

Hæmning af hardware og forkert orientering eller placering af en protese bør undgås. Standard antibiotikaprofylakse vil mindske risikoen for en infektion.

Stivhed er almindelig, og stærk fiksering af fragmenter er nødvendig, da dette skulle give mulighed for tidlig mobilisering.

Postoperativ rehabilitering

Tilknyttede læsioner vil ofte diktere den postoperative rehabilitering, men hvis det overhovedet er muligt, bør albuen mobiliseres straks. Kort immobilisering kan være angivet for komfort, men bør ikke overstige 1 uge.

I tilfælde af ligamentreparation foretrækker vi at bruge en dynamisk albuebøjle. Fuld bøjning er tilladt, men forlængelse er blokeret fra 60 grader i de første 2 uger. Mellem 2 og 4 uger forlængelse er tilladt til 30 grader, og mellem 4 og 6 uger er både bøjning og forlængelse gratis. Bøjlen afbrydes efter 6 uger.

Resultater / Bevis i litteraturen

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. “Associated skader, der komplicerer radiale hovedbrud: en demografisk undersøgelse ”. Clin Orthop Relat Res. bind 441. 2005. s. 351-5. (Voksne radiale hovedbrud blev evalueret for associerede læsioner. Gennemsnitlig alder var 45 år. Kønsforholdet var ca. 1 : 1. Mænd var i gennemsnit 7 år yngre på tidspunktet for skaden og påførte mere alvorlige skader. Ca. 67% af patienterne havde en type 1 radial hovedbrud, 14% havde en type 2 og 19% havde en findelt type 3 fraktur. Otte procent af type 1, 50% af type 2 og 75% af type 3 frakturer havde tilknyttede skader. Tilknyttede frakturer var almindelige med koronoid frakturer som den mest almindelige associerede fraktur i albuen. Klinisk signifikant lateral og / eller medial sikkerhedsbåndsbrud blev fundet hos 11% af patienterne, men disse skader viste sig at forblive subkliniske i mange andre patienter ts. Det radiale hoved brækkedes som en del af en albueforvridning hos 14% af patienterne. Ikke overraskende blev tilknyttede skader fundet at være mere almindelige i mere alvorlige skader på det radiale hoved.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. “Brud på det radiale hoved – fordelen ved aspiration: et potentielt kontrolleret forsøg”. Skade. Bind 18. 1987. s. 44-7. ((Dette klassiske papir viste først fordelen ved aspiration og tidlig bevægelse versus immobilisering.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. “Aspiration alone versus aspiration and bupivacaine injection in the treatment of unisplaced radial head fractures: A prospective randomised study”. bind 18. 2009. s. 676-9.(Aspiration alene giver et signifikant fald i smerte og letter tidlig bevægelse af albuen i type 1-frakturer. Brugen af lokalbedøvelse forbedrede ikke yderligere resultaterne. Lokalbedøvelse kan også have en skadelig virkning på ledbrusk. Med dette i tankerne og manglen på data, der viser en signifikant forbedring i forhold til aspiration alene, efter min mening er brugen af lokalbedøvelse ikke angivet, medmindre bedøvelsesmidlet administreres for at evaluere en mekanisk blokering til bevægelse.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. “Åben reduktion og intern fiksering af brud i det radiale hoved”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. s. 1811-5. (Forfatterne præsenterer resultaterne af 56 kirurgisk behandlede patienter med type 2 og 3 radiale hovedbrud. Fejl ved fiksering eller nonunion blev vist at resultere i dårligere resultater. Forfatterne konkluderede, at fjernelse af det radiale hoved med eller uden radial hovedudskiftning i stedet for åben reduktion intern fiksering sandsynligvis er indikeret i brud med mere end tre fragmenter, og når det radiale hoved brækkes som en del af et mere komplekst skadesmønster, der potentielt kompromitterer helbredelse af brud.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. “Arthroskopisk styring af Mason type 2 radial hovedbrud ”. Knæoperation Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. s. 1244-50. (Forfatterne præsenterer resultaterne fra 14 patienter behandlet med arthroskopisk assisteret reduktion og intern fiksering af type 2 radiale hovedbrud. Resultaterne var gode til fremragende hos alle 14 patienter. Forfatterne identificerer evaluering og potentiel behandling af associerede intraartikulære læsioner som en af fordelene ved denne teknik.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. “Den ikke-artikulerende del af det radiale hoved: anatomiske og kliniske indikationer for intern rotation”. J Hand Surg Am. Bind 23. 1998. s. 1082-90. (Dette papir er et must at læse for enhver kirurg, der kirurgisk behandler radialt hoved brud. Forfatterne viste en ikke-artikulerende del på 113 grader og fandt en sammenhæng mellem denne ikke-artikulerende del og placeringen af Listers tuberkel. Som en retningslinje skal du palpe Listers tubercle og overføre dette til det radiale hoved. Hardware kan placeres ved en bue på 90 grader med dette mærke i midten uden at forårsage indgreb.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “Radius pull test: prediktor af underarmsstabilitet i længderetningen ”. JBJS-A .. bind. 84-A. 2002. s. 1970-6. (Symptomatisk radioulær dissociation i længderetningen efter radial hovedresektion er ekstremt vanskelig at behandle, og resultaterne er skuffende. Forfatterne beskriver en test for at undgå dette problem. Hvis testen er positiv, er radial hovedrekonstruktion med osteosyntese eller proteseudskiftning absolut indiceret. Radiale hovedfragmenter resekteres, og en Kocher-klemme er fastgjort til den proximale radiale stub. Radien trækkes derefter simpelthen proximalt, og mængden af translation måles. En interosseus membranbrud kan mistænkes med en translation på så lidt som 3 mm. Et brud på alle langsgående stabilisatorer vil føre til en oversættelse på mere end 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. “Validation of the lesser sigmoid hak af ulna som referencepunkt for nøjagtig placering af en protese til radiushovedet: en kadaverisk undersøgelse ”. JBJS-Br. bind 89. 2007. s. 413-6. (I denne anatomiske undersøgelse er den proximale kanten af t det mindste sigmoid hak blev vist at svare til højden på det radiale hoved. Denne undersøgelse tilbyder et vigtigt vartegn for at vurdere højden af en radial hovedudskiftning i den kliniske indstilling.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, pc. “Kliniske resultater efter forskellige operative udfaldsmetoder for radiale hovedbrud: En systematisk gennemgang og metaanalyse af klinisk resultat”. Skade. Bind 44. 2013. s. 1540-50. (Ud af i alt 851 kliniske artikler om radial hovedfrakturer blev endelige 58 papirer inkluderet i denne gennemgang og metaanalyse. Tusind, to hundrede og fireogtres patienter blev inkluderet i en gennemsnitlig opfølgning på 67,5 måneder. Forfatterne konkluderede, at åben reduktion og intern fiksering havde det bedste resultater for radiale hovedfrakturer af type 2. Det samme blev konkluderet for type 3 frakturer med den forudsætning, at stabil fiksering er mulig, og at valget mellem åben reduktion og intern fiksering, resektion eller radial udskiftning af hovedet skulle foretages intraoperativt for at undgå sene komplikationer såsom ustabilitet, pseudoartrose og forskydning af fragmenter.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. “Fejl ved udskiftning af metalradialt metal”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. s. 661-7. (En radial metaludskiftning blev fjernet hos 47 patienter af forskellige årsager. Den mest almindelige årsag var smertefuld løsning af protesen. Andre grunde var stivhed, ustabilitet og infektion.Radiografiske tegn på overlængning blev fundet hos 11 ud af 47 patienter, og alle undtagen en patient havde degenerative ændringer i albuen.)

Resumé

Radiale hovedbrud er almindelige. Resultaterne af behandlingen er gode. Radiale hovedbrud er klassificeret i en af tre typer. Tilknyttede læsioner tilføjes som et suffiks. Isolerede type 1-frakturer behandles konservativt ved at aspirere leddet og mobilisere albuen, når smerter tillader det. Fordrevne type 2-brud behandles ved reduktion og fiksering af fragmenter. Dette kan gøres via en artroskopisk eller en åben teknik. Knust type 3-brud behandles med resektion af fragmenterne og placering af en radial hovedprotese. Radial hovedresektion er en mulighed hos patienter med en stabil albue og underarm, men der skal udvises forsigtighed, da tilknyttede læsioner er almindelige. Langvarig immobilisering af albuen bør undgås for enhver pris, og en hængslet dynamisk albueskinne kan bruges, hvis reparation af ledbåndsstrukturer skal beskyttes.