Af Asheesh Bedi, MD
Hvad er en menisk-tåre?
En Meniscus-tåre er blandt de mest almindelige ortopædiske skader og har blevet betegnet som “revet brusk” i knæet. De har påvirket atleter i stort set alle sportsgrene. Selvom de mest ses i det bageste horn, kan de forekomme hvor som helst og påvirke enten den mediale side, laterale side eller begge.
Hos atleter er en menisk-tåre normalt en traumatisk oprindelse. De skyldes unormalt høje kræfter, der svigter substansen i menisken. Selv om disse ofte er resultatet af kraftig vridning eller drejning af bevægelser, kan de forekommer også med tilsyneladende uskadelige aktiviteter som huk eller jogging. Fra baseballfangere til professionel defensiv linjemand er næsten enhver sports- og positionsspiller blevet påvirket af denne skade. Nogle navne, du vil genkende, inkluderer Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis og Shawne Merriman – alle har kæmpet med menisken tårer i deres atletiske karriere.
Hos ældre patienter er en meniskståre muligvis ikke af traumatisk oprindelse, men snarere en del af degenerative ændringer i knæet. Disse tårer ledsages ofte af nogle arthritiske ændringer i knæet og kaldes “degenerative” tårer.
Hvad er menisken?
Menisken er stykker brusk i knæet der spiller en vital rolle hos atleter. De er to C-formede strukturer, der ligger mellem lårbenet og tibia på indersiden (“medial”) og udvendigt (“lateral”) aspekt af knæet. De består overvejende af vand og kollagenfibre Historisk set var meniskernes funktion uklar, og nogle betragtede dem endda som vestigiale rester af embryonalt væv som i appendiks. Af denne grund blev der ikke sjældent udført fuldstændig udskæring af menisken (“total meniskektomi”) i indstillingen en symptomatisk menisk rive. Desværre har total meniskektomi hos unge patienter vist sig dramatisk at fremskynde degenerativt slid i knæet.
Meniskes kritiske funktioner
Forskellige kritiske funktioner i menisken til opretholdelse af knæsundhed har været godt- etableret. Disse inkluderer:
• Overførsel af belastning – meniskene er ansvarlige for at overføre mellem 50% og 70% af belastningerne over knæleddet. I mangel overføres disse belastninger direkte til ledbrusk i enderne af knoglerne.
• Fællesstabilitet – meniskerne er sekundære stabilisatorer i knæet i mange plan og bliver den primære stabilisator for front-to-back (“anteroposterior”) bevægelse af knæet, når atleten lider af et forreste korsbånd (revet ACL).
• Stødabsorbering
• Fællessmøring og ernæring
Meniskenes anatomi
Meniskerne er “kileformede” bruskstykker, der hviler mellem lårbenet (“lårbenet”) og benbenet (“tibia”) i knæleddet. Der er to menisci, en medial på “indersiden” af knæet og en lateral på “ydersiden” af knæet. Den mediale menisk er C-formet, mens den laterale menisk er mere halvcirkelformet. Begge hviler på den tibiale overflade og er forankret til knoglen foran og bagpå plateauet (“meniskrødder”).
Hver menisk kan opdeles i dele baseret på (i) placering inden i knæet eller (ii) blodforsyning. Efter placering kan menisken opdeles i et (i) bageste horn, (ii) krop og (iii) forreste horn. Disse udtryk er nyttige til at beskrive placeringen af menisk tårer. det bageste horn er det mest almindelige.
Blodforsyningen til menisken kommer fra periferien, hvor den fæstner sig til knæleddets foring (“kapsel”). Af denne grund er den perifere tredjedel af meniskerne generelt godt perfunderet, mens de indre aspekter har en mere begrænset blodforsyning og tilsvarende begrænset potentiale for heling. Disse forskellige placeringer, der bevæger sig fra perifer til central, er blevet betegnet zonerne “rød-rød”, “rød-hvid” og “hvid-hvid”. Denne klassificering bliver vigtig, når man vurderer menisk-tårer og overvejer deres evne til heling efter en menisk kirurgi.
Klassifikationer
En menisk tåre kan klassificeres på forskellige måder – efter anatomisk placering, ved nærhed til blodforsyning osv. Forskellige tåremønstre og konfigurationer er blevet beskrevet. Disse inkluderer:
• Radiale tårer
• Flap eller papegøje-næb tårer
• Perifere, langsgående tårer
• Spandhåndtag tårer
• Vandrette spaltning tårer • • Kompleks , degenerative tårer
Disse tårer kan derefter klassificeres yderligere ved deres nærhed til meniskblodforsyning, nemlig om de er placeret i “rød-rød,” “rød-hvid,” eller “hvid-hvid” zoner.
Den funktionelle betydning af disse klassifikationer er dog i sidste ende at afgøre, om en menisk er REPAI RABEL.I betragtning af meniskens kritisk vigtige funktioner hos atleter, bør den bevares og repareres når det er muligt.
En menisks reparationsevne afhænger af en række faktorer. Disse inkluderer:
• Alder
• Aktivitetsniveau
• Tåremønster
• Tårens kronik
• Associerede skader (Anterior Cruciate Ligament Injury)
• Healing Potential
Relaterede kvæstelser med meniskretår
Mens en meniskretur helt sikkert kan forekomme isoleret, ledsages de ofte også af andre skader i knæet. I forbindelse med højenergitraumer kan tilknyttede frakturer i den proksimale tibia (“tibial plateau”) forekomme. Meniskustårer er rapporteret at være så almindelige som 50% med disse frakturer.
En menisk tåre ofte ledsager tårer i det forreste kors- og / eller kollaterale ledbånd. Det bageste horn i den mediale menisk er den sekundære stabilisator til anteroposterior oversættelse af leddet og bliver derfor særligt sårbar over for skade med mangel på det forreste korsbånd (det primære anteroposterior stabilisator i leddet. Der er normalt betydelig smerte langs leddlinjen på siden af tåre (medial eller lateral). Nogle gange kan atleterne fortsætte med at gå på knæet, mens andre store tårer kan forårsage for meget smerte til at muliggøre vægtbærende. Undertiden kan rivemønsteret medføre, at en del af menisken bliver fanget mellem ledfladerne eller inden i knæets hak. I disse tilfælde er knæet ofte låst, og atleten kan ikke bøje eller forlænge knæet. De klassiske tegn at kigge efter med en meniskrivning inkluderer:
• Smerter, ofte langs knæets ledlinje
• Hævelse (“effusion” i leddet) udvikler sig ofte på grund af betændelse og / eller blødning fra skaden
• Manglende evne til fuldt ud at strække eller bøje knæet uden ubehag
• Låsning eller fangst af knæet • • Svaghed i benet, især quadriceps-musklen. Dette kan være tydeligt, når man prøver at udføre et lige ben hævet eller gå op og ned ad trappen.
Ud over at undersøge for ovenstående tegn og symptomer kan en læge kontrollere atletens evne til at sidde på huk på knæet uden ubehag. De kan også udføre en McMurray -test, hvor knæet er bøjet, strakt og drejet i et forsøg på at fange meniskståren i leddet. Hvis du har en meniskståre, kan denne bevægelse gengive klik og smerte.
Imaging undersøgelser
Almindelige røntgenbilleder (røntgenbilleder) af knæet kan være nyttige til evaluering af tilstedeværelsen af associeret injuri es såsom tibiale plateaufrakturer eller ligamentavulsioner. De vil dog ikke bekræfte eller udelukke tilstedeværelsen af en meniskståre.
Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) i knæet er blevet guldstandarden for billeddannelsesundersøgelser for en meniskrivning. Disse billeder i høj opløsning fra flere perspektiver giver mulighed for en følsomhed på mere end 95% ved detektering af en menisk-tåre. Desuden giver de værdifuld information om tåremønsteret og konfigurationen for at hjælpe præoperativ planlægning og vurdering af tårens reparationsevne.
MRI i knæet hjælper ikke kun med at definere tåre, men giver mulighed for evaluering af andre vigtige anatomiske strukturer i knæet. Status for sikkerheds- og korsbånd samt leddens bruskoverflader kan evalueres omhyggeligt for at hjælpe med at designe den bedste behandlingsplan.
Behandling af menisk tåre
Med dette øget forståelse af meniskfunktion, har kirurgiske teknikker fokuseret på konservering og reparation, når det er muligt hos atleter. Arthroskopi har tilladt forskellige reparationsstrategier med minimal invasion og fremragende visualisering. Tåremønsteret skal dog kunne repareres, og vævet har evnen til at helbrede for at en reparation skal lykkes. Derudover skal atletens alder, forventninger og tilknyttede skader også overvejes. Af denne grund kan der ikke gives noget endeligt sæt retningslinjer til at bestemme, hvilke tårer der ikke skal behandles, hvilke der skal repareres, eller hvilke der skal udskæres delvist (“delvis meniskektomi”). Imidlertid inkluderer nogle gode generelle principper:
• Rimbredde er det vigtigste prognostiske kriterium for heling efter reparation af menisk. Derfor skal perifere, langsgående tårer inden for 3 mm (“rød-rød” vaskulær zone) fra det meniskokapsulære kryds repareres. Langsgående tårer inden for bredden 3 til 6 mm (rød-hvid zone) har mindre forudsigelig succes, men bør stadig overvejes til reparation hos yngre patienter.
• Tårer mere end 6 mm fra den perifere blodforsyning er generelt avaskulære og er ikke egnede til reparation.
• Akutte, traumatiske tårer har en forbedret prognose for heling sammenlignet med kroniske, degenerative læsioner.
• Langsgående tårer er mere modtagelige for reparation end klappen, vandret spaltning eller komplekse degenerative mønstre. • • Styringen af den radiale tåre er kontroversiel. Store radiale tårer, der strækker sig ud til periferien, er teknisk nemme at reparere og bør overvejes til reparation hos unge patienter for at genoprette bøjlespændinger og meniskens belastningsoverføringsfunktion.
• Alder bør ikke bruges som et absolut kriterium for at bestemme gennemførligheden af reparation. Mens yngre patienter har en mere gunstig prognose, er der rapporteret om vellykket heling hos ældre patienter.
• Højere svigt er observeret i omgivelserne med ustabile knæ sekundært til overdreven forskydningskræfter, der forhindrer heling. Derfor bør et utilstrækkeligt anterior korsbånd (ACL) rekonstrueres på tidspunktet for reparation af menisken. Rekonstruktion af ACL på tidspunktet for reparation af menisken har været forbundet med en mere gunstig grad af meniskheling.
• Delvis tykkelsesrevner, der er lave og stabile (< 3 mm dybde og < 1 cm længde) heler generelt spontant. Ustabil delvis tykkelse af tårer skal dog repareres.
Kirurgi
Hvis en menisk tåre er symptomatisk og begrænser en atletes evne til at vende tilbage til leg, er det typisk behandlet med kirurgi . Langt størstedelen af menisk-tåreoperationer kan udføres arthroskopisk gennem små snit i huden. Kameraet bruges til omhyggeligt at visualisere og definere tåremønsteret.
For uoprettelige tårer udskæres de revne fragmenter typisk, og den resterende menisk glat kontureret. Man sørger for at bevare så meget stabilt væv som muligt for at bevare meniskens vigtige belastningsoverførende funktioner. Til reparerbare tårer introduceres instrumenter til at gøre de rivne kanter friskere, rette dem op (“reducere” tåren) og suturere tåren. Forskellige teknikker til at sy de menisk rivekanter er beskrevet. Disse falder inden for de generelle kategorier for reparation af rive fra helt inden i leddet (“all-inside”), indefra og ud af leddet (“inside-out” reparation) eller udefra til i leddet (“outside-in”). Hver teknik har sine tilknyttede styrker og begrænsninger. Uanset hvilket der anvendes, er det ultimative mål dog en velreduceret menisk og sikker reparation på tværs af de revne kanter.
Hvis blodtilførslen til tårens placering er svag, forstærkes med stoffer til at fremme helbredelse kan overvejes. Fibrinkoagel er blevet brugt med en vis effekt i denne henseende. Blodpladeagtig plasmaforøgelse på tårestedet kan være gavnligt, og undersøgelser er i øjeblikket i gang for at evaluere dets virkning på meniskhelingen.
Genopretning af kirurgi
Programmet til genopretning af meniskstårkirurgi stærkt afhængig af den udførte specifikke procedure såvel som den specifikke karakter af din tåre. Dine forventninger og sport skal også overvejes.
Generelt vil delvis meniskektomi for uoprettelige tårer muliggøre en hurtigere bedring end kirurgi til reparation af menisk. Dette skyldes, at intervalltiden for at tillade vævsheling ikke er påkrævet. Efter delvis meniskektomi tillades vægtbæring gradvist som tolereret, og øvelser påbegyndes straks for at opnå knæets fulde bevægelsesområde. Styrkeøvelser initieres efterfølgende. Mens tiden til at vende tilbage til sport er variabel, er et mål på 3 til 4 måneder generelt muligt.
For meniskkirurgi implementeres en periode med ikke-vægtbærende og begrænset bevægelsesområde normalt postoperativt for at optimere miljøet til heling af vævene. Efterfølgende implementeres et række bevægelses- og styrkelsesprogrammer. Generelt er et mål på 6 måneder at vende tilbage til spillet typisk, men det kan være meget længere afhængigt af tårens sværhedsgrad og funktionelle mål.
At have en revet menisk
Nogle nyttige principper for rehabilitering af menisk reparation inkluderer:
• effekt af tårekonfiguration og knæets bevægelsesområde på genoptræning af meniskhelingsvejledning.
• Kompressive belastninger på perifere langsgående tårer med knæ i forlængelse reducerer typisk tårekanterne.
• Kompressive belastninger på perifere langsgående tårer i bøjningsforskydning det bageste horn og rivekanter.
• Menisken oversættes bagud med knæbøjning, men minimalt fra 0 til 60 grader. Den laterale demonstrerer mere oversættelse end den mediale menisk.
Nogle typiske protokoller til reparation af meniskkirurgi er:
Perifere, langsgående tårer: Hængslet knæbøjle postoperativt låst i forlængelse i 3-4 uger . Delvist vægtbærende i 4 uger med bøjlen låst i forlængelse. Avanceret rækkevidde af bevægelse og vægtbæring over 3-6 uger.Sportsspecifik træning og styrkelse efter 6-8 uger. Ingen løb i 4 måneder.
Radiale tårer / Komplekse tårer: Hængslet knæbøjle postoperativt er låst i forlængelse i 3-4 uger. Toe-touch vægtbærende i 4 uger med bøjlen låst i forlængelse. Bevægelsesomfang og vægtbæring fremføres gradvist i bøjlen efter 4-6 uger.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Slidgigt efter artroskopisk delvis meniskektomi. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Det langsigtede resultat af åben total og delvis meniskektomi-relateret til mængden og stedet for den fjernede menisk. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. Udviklingen af all-inside menisk reparation. Operative teknikker inden for sportsmedicin 2003; 11: 83-90.
4. King DJ og Matava MJ. Meniscus-reparationsenheder inden for alt. Operative teknikker inden for sportsmedicin 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ og Noyes FR. Kirurgiske tilgange til knæets posteromediale og posterolaterale aspekter. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB og Wickiewicz TL. Den udvendige teknik til artroskopisk menisk reparation. Operative teknikker inden for sportsmedicin 2003; 11: 91-103.