Frakturer i lændehvirvelsens tværgående proces kan forekomme under en sportsaktivitet og kan være mere almindelig end tænkt. Andrew Hamilton forklarer og giver nogle retningslinjer for klinikere.
2019 Leeds Uniteds Kemar Roofe skyder mod mål med et overhead-kick Actionbilleder via Reuters / Craig Brough
De fleste af de rapporterede tværgående procesbrud (TPFer) skyldes traumas med stor indvirkning, såsom trafikulykker (1-4). De højenergiske traumer, der forårsager TPF-brud, resulterer normalt også i komplekse underliggende skader (5). Imidlertid sker der hos atleter TPFer isoleret, sandsynligvis på grund af en meget lavere energi-mekanisme til skade (6). På grund af disse forskelle gælder den endelige diagnose- og skadestyringsstrategi fra den generelle befolkning muligvis ikke for atleter
TPF-skade i sport: hvor almindelig?
Tværgående procesfrakturer forårsaget af stress er sandsynligvis under detekteret, da selv en akut tværgående procesfraktur kræver et højt mistænkningsindeks for at blive identificeret korrekt (4,7). Da TPFer også kan forekomme på grund af gentagen belastning, kan denne underrapportering være ret signifikant (8).
I betragtning af manglen på forskning i sportsrelaterede TPF-skader er det vanskeligt at bestemme deres hyppighed blandt de atletisk population – især da mange af undersøgelserne er casestudier eller epidemiologiske rapporter såsom:
- Et tilfælde af TPF i L1-hvirvlen hos en fodboldspiller fra en traineeforening, der skyldes en påvirkning med målmandens knæ til spillerens ryg og kompliceret af et traumatisk tværgående kolonbrud, der kræver ophold i intensiv pleje (9).
- Et tilfælde af lumbal TPF ved både L2 og L3 (bekræftet ved en CT-scanning) under en amerikaner fodboldkamp forårsaget af et spyd i ryggen (10).
- Et tilfælde af flere forskudte lændehvirvler TPF (L1–5) i en cricket bowler, der præsenterede med kroniske lændesmerter, men uden nogen åbenlyse påvirkningstraume (11). Forskerne konkluderede, at den mest sandsynlige forklaring var gentagne små belastninger på rygsøjlen forbundet med hurtig bowling.
- En retrospektiv undersøgelse af snesportatleter, der fandt 43 diskrete tilfælde af TPF-skade over fem år, der tegner sig for ikke mindre end 29% af alle rapporterede brud. I dette tilfælde argumenterede forskerne for, at disse skader sandsynligvis var sekundære til afulsionskræfter forårsaget af en intens muskelspasme efter en faldpåvirkning (12).
- En undersøgelse fra 1995 dokumenterede 29 tilfælde af lænde-TPF i den amerikanske National Football League (13).
- En casestudie beskrev en roer med en stressfraktur i den venstre tværgående proces af den tredje lændehvirvel (8).
Etiologi af TPF-skade
Som nævnt skyldes de fleste lænde-TPF-skader indvirkningen af en ekstern kraft på lænden. Denne skademekanisme opstår normalt fra kontakt mellem spiller og spiller via en kollision. Et fald til jorden kan dog generere tilstrækkelig kraft til at forårsage en TPF. I et casestudie fra 2015 dokumenterede Matthew Gray og Paul Catterson, der arbejdede sammen med Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, UK og Newcastle United Football Club, sagen om en lændehvirvelseskade, der blev lidt af en fodboldspiller som følge af en slag med plænen efter et forsøg på overheadspark (6).
I en spiltilstand forsøgte spilleren en akrobatisk overhead-kick-clearing, hvorunder han landede på venstre side og nedre ryg (se figur 1) . Under ekstrem lændesmerter ophørte atleten med at spille. En magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) scanning den følgende dag afslørede lændeødem, hvilket foreslog en venstre-sidet TPF af L2 og L3 hvirvler. En computertomografi (CT) -scanning udført 24 timer senere bekræftede den indledende diagnose og afslørede mindre forreste forskydning af bruddet ved L2 (se figur 2). Slagkræfterne, der genereres ved at falde fra en beskeden højde på græsplænen, er relativt lave sammenlignet med en motorkøretøjsulykke, men alligevel store nok til at resultere i en TPF-skade.
Figur 1: Fodboldkamp falder og udfælder lændehals TPF ( 6 *)
Frysebilledoptagelse fra to vinkler, der viser faldet forud for TPF-skaden. * Anvendes med tilladelse
Når det gentages over tid, kan endnu mindre belastninger på rygsøjlen resultere i TPF-skade. I den casestudie, der involverede roeren nævnt ovenfor (8), opstod skaden, mens man rodede i et par uden kox under en øvelse. Der var ingen rapporteret udfældende begivenhed eller traume, men alligevel led hun en venstre L3 ikke-forskudt stressfraktur i den tværgående proces en måned efter symptomdebut. Forskerne postulerede, at i mangel af traume spillede musklerne og deres vedhæftede filer en væsentlig rolle i udviklingen af hendes stressfraktur.
Denne tilskadekomsttilstand synes fuldt ud mulig, da kvindelige roere under race betingelser kan generere kræfter i lændehvirvelsøjlen, der nærmer sig eller endda overstiger 700 Newton (14). Desuden virker flere væv på lændernes tværgående processer. Især det midterste lag af lændefascia (som fastgør transversus abdominis og indre skråstillinger) kan transmittere tilstrækkelig kraft til at rive lændehovedets tværgående processer af (15,16)! Denne roer udviklede også en relativ energimangel på grund af overtræning og begrænsende spisevaner i de 24 måneder før hendes TPF-skade – en veldokumenteret risikofaktor for stressfrakturer (se denne artikel for en fuldstændig diskussion af relativ energimangel).
Figur 2: CT-scanning af lændehvirvelsøjlen *
Visualiseret ved hjælp af en aksial skive, der viser venstre TPF ved L2. * Brugt med tilladelse.
TPF-diagnose
En TPF-diagnose er afhængig af en kombination af en fysisk undersøgelse for at udelukke andre tilstande, der producerer lændesmerter, og billeddannelse for at bekræfte. En atlet vil sandsynligvis have smerter i lænden, der forværres ved overgangsbevægelser. Spinal rotation kan være særligt smertefuld. Hjertebank på den berørte side kan forårsage diffus smerte med tydelig ømhed og hypertonicitet i de paraspinale muskler.
For at stille diagnosen skal du indhente en detaljeret historie om patientens aktiviteter inden smerteudbrud – idet der bemærkes mulige virkninger eller falder. I mangel af traume bør klinikere forhøre sig om træningsbelastninger, hvor atleten deltager i sport med betydelig spinalbelastning – især om atleten har øget deres træningsvolumen eller intensitet inden smerteudbrud. Kombinationen af overdreven træning og en historie med dårlig eller uordnet spisning eller et forsøg på at tabe sig kan forårsage osteopeni og øge brudrisikoen.
Med udfældende traumer i lændeområdet skal klinikere udelukke følgende mulige årsager til smerte:
- Blødt vævskontusion eller muskelbelastning
- Ribbenbrud
- Lændehvirvelsøjlen knogleskade
- Pneumothorax
- Nyretraume
- Splenetraume
- Andre intraperitoneale viscerale skader
Når der mistænkes TPF, kan billeddannelse bekræfte diagnosen. Almindelig røntgenbilleddannelse alene kan gå glip af en TPF-skade (4); i stedet foretrækkes en MR- og CT-scanning. MR-scanninger visualiseres bedst ved hjælp af T1- og T2-vægtede aksiale sekvenser, hvorefter knogleødem sandsynligvis også vil blive observeret.
Management: konservativ er bedst
Fordi TPFer sjældent rapporteres og studeret mangler litteraturen enighed om den relevante ledelsesprotokol. I betragtning af at isolerede TPF-skader hos atleter typisk er stabile og ikke er forbundet med neurologiske underskud, favoriserer klinikere konservative behandlingsstrategier frem for kirurgisk indgreb (17).
Efter en bekræftet diagnose af TPF tyder bevis på, at det tidlige behandlingsprotokollen bør bestå af orale smertestillende midler (såsom NSAIDer) sammen med muskelafslappende midler (hvis der er spasmer) og forsigtig bevogtet bevægelse (18). Brug af rygbøjle i de tidlige stadier af heling kan øge atletens komfort. Uden bevis for ustabilitet er disse enheder imidlertid ikke nødvendige og kan hæmme den naturlige helingsproces (18).
Efter en indledende hvileperiode i en til tre uger skal du introducere lysaktivitet på lavt niveau med minimal spinalbelastning, såsom stationær cykling. I de tidlige stadier af rehabilitering kan brugen af kompressionsstropper under træning bidrage til at øge komforten. I løbet af de næste seks til otte uger skal du gradvist øge aktivitetsniveauerne, mens du undgår overdreven spinalbelastning. Hvis atleten er symptomfri efter otte uger, kan de genoptage let træning, der mere nøje afspejler deres typiske sportsaktivitet. Fremad deres aktivitet i løbet af de næste fire til seks uger som tolereret. Forudsat atleten forbliver symptomfri, kan de vende tilbage til sport på det tidspunkt. Nogle undersøgelser rapporterer hurtigere tilbagevenden til spilletider end dem, der er foreslået her (13), så lad individets symptomer og funktion lede deres overgang tilbage til fuld sportsaktivitet.