Lacuna Infarcts (Small Vessel Disease) (Dansk)

Introduktion

En fjerdedel af al iskæmisk slagtilfælde (en femtedel af alle slagtilfælde) er af lakunær type.

• Lacunar-infarkter er små infarkter (2–20 mm i diameter) i den dybe cerebrale hvide substans, basale ganglier eller pons, der formodes at skyldes okklusion af en enkelt lille perforerende arterie, der forsyner subkortikale områder af hjernen.
• Selvom en anerkendt slagtilfælde undertype i over 50 år, er årsagen til lacunar iskæmisk slagtilfælde, og om det er forskelligt fra kortikal iskæmisk slagtilfælde, fortsat under debat.
• Lacunar slagtilfælde er ikke godartet; 30% af patienterne er efterladt afhængige, og små langtidsdata tyder på, at op til 25% af patienterne får et andet slagtilfælde inden for 5 år.
• Lacuna slagtilfælde er forårsaget af cerebral lille kar sygdom (cSVD), et udtryk, der bruges til forskellige patologiske processer, der påvirker de små kar i hjernen. cSVD har en afgørende rolle i lacunar cerebral infarkt og dybe eller kortikale blødninger. Ud over kognitiv tilbagegang og demens er gangproblemer også ofte forbundet med cSVD.

Denne video på 3 minutter introducerer emnet godt

Klinisk relevant anatomi

Lacunarinfarkter defineres som små subkortikale læsioner med en størrelse på mindre mindre end 15 mm i diameter forårsaget af okklusion af en gennemtrængende arterie fra en stor cerebral arterie, oftest fra Willis Circle. Disse små arterier opstår i skarpe vinkler fra større kar og er anatomisk tilbøjelige til indsnævring og okklusion. Andre almindelige kilder til disse gennemtrængende arterier inkluderer den midterste hjernearterie og basilararterien. For mere information se Brain Anatomy

Billedet viser roterende hjerne, hypothalamus = rød, amygdala = grøn, hippocampus / fornix = blå, pons = guld, hypofysen = lyserød

Den anatomiske fordeling af lacunar syndromer og infarkter er mest almindeligt i

• Basalganglier (globus pallidus, putamen, thalamus og caudate)
• Pons,
• Subkortikal hvide substansstrukturer (intern kapsel og korona udstråler).
• Disse anatomiske steder svarer til læsioner ved de lentikulostriere arterier, den forreste koroide arterie, thalamoperforante arterier, paramediangrene af basilararterien og den tilbagevendende arterie af Heubner fra den forreste hjernearterie. / ul>
  

  Lacunar syndromer.

  Der er beskrevet over 20 lacunar syndromer, men de mest almindelige er ren motorisk hemiparese, ren sensorisk slagtilfælde, ataksisk hemiparese, sensorimotorisk slagtilfælde og dysartri- klodset håndsyndrom

  Epidemiologi

  En amerikansk undersøgelse viste, at omkring 16% af de første iskæmiske slagtilfælde i USA er lakunale slagtilfælde, og i afroamerikanernes kommuner tegnede lakuninfarkt for 22% af første gangs iskæmiske slagtilfælde.

  En anden kilde rapporterer, at en fjerdedel af alle iskæmiske slagtilfælde (en femtedel af alle slagtilfælde) er lakunær.

  Data der sammenligner frekvensen af lakunale slagtilfælde blandt forskellige køn, racer og verdensomspændende befolkning er ikke let ac ophør. En undersøgelse i Japan angiver dog, at hyppigheden af lacunar infarkt er faldet siden 1960erne på grund af mere aggressiv kontrol af risikofaktorer, primært hypertension.

  Mekanisme for skade / patologisk proces

  Dr. . Miller Fisher beskrev først arteriel patologi under lacunes i midten af 1900erne.

  Patofysiologien af lacunar syndromer er iboende forbundet med 2 vaskulære patologier i de gennemtrængende arterier fra større intrakraniale og ekstrakraniale arterier:

  1. fortykning af mediet, hvilket resulterer i nedsat arteriel diameter
  2. obstruktion af oprindelsen ved dannelse af mikroaterom.
  • Okklusiv sygdom er forårsaget af: kronisk hypertension; diabetes og andre genetiske faktorer. Dette forårsager medial fortykning ved fibrinoidnekrose, glat muskelhypertrofi og andre bindevævselementer, der resulterer i okklusion i disse gennemtrængende arterier (forårsager et lille infarkt i regionen leveret af disse små kar).
  • Sikkerhedsstillelse i disse fjerne pontin- og subkortikale områder er meget begrænset, og flere gennemtrængende kar er påvirket hos disse patienter. Områder med infarkt smelter sammen og danner sølignende områder med infarkt / ødematøst hjernevæv.
  • Heling af dette væv danner i sidste ende “lacunes”.

  Klinisk præsentation

  Oftest påvirker lacunarsyndrom ældre med langvarig hypertension. Ellers kan yngre patienter med lacunarsyndrom have en diagnose af sjældne genetiske tilstande.

  Den nuværende klage inkluderer normalt ikke kortikale tegn som agnosia, afasi, forsømmelse, apraxia eller hemianopsia.

  Disse lakunære infarkter forårsager normalt symptomer i minutter til timer, men kan udvikle sig med et stammende forløb.

  De kliniske træk og fysiske undersøgelsesresultater af lacunar syndromer er karakteristiske for typen lacunar syndrom. De 5 mest almindelige af disse er

  1. Ren motorisk hemiparese: svaghed på den ene side af kroppen (ansigt, arm og ben) uden kortikale tegn og sensoriske symptomer.
  2. Ren sensorisk slagtilfælde: ensidig følelsesløshed i ansigt, arm og ben uden kortikale tegn eller motoriske underskud. Alle sensoriske modaliteter vil blive forringet.
  3. Ataksisk hemiparese: ensidig lemmerataksi og svaghed, der er ude af proportioner med styrken / motorisk underskud. Muligvis har andre ipsilaterale cerebellære tegn sådan dysartri, dysmetri og nystagmus uden at udvise kortikale tegn.
  4. Sensorimotorisk slagtilfælde: svaghed og følelsesløshed i ansigt, arm og ben uden kortikale tegn.
  5. Dysarthria-klodset håndsyndrom: Dette er den mindst almindelige af alle lacunar syndromer – ansigtssvaghed, dysartri, dysfagi og dysmetri / klodsethed i en øvre ekstremitet.

  Diagnostisk Procedurer

  

  Indledende evaluering af et mistænkt lacunar-slagtilfælde involverer hjernedannelse med hjernens CT og MR. Da små perforerende arterier er svære at visualisere med CTA og MRA, stilles diagnosen ved at matche en patients kliniske træk med en lille, ikke-kortikal infarkt set på CT / MRI. Den indledende CT / MRI er også nyttig til at udelukke livstruende tilstande som intracerebral blødning eller herniation. alt hvad der er nødvendigt til diagnose af lacunar infarkt. Hvis klienten er yngre, er yderligere undersøgelse berettiget.

  Management / interventioner

  Den akutte behandling af lakunarinfarkt er som ved akutte iskæmiske slagtilfælde.

  Patienter med lakunarinfarkt ledes og ses af et plejeteam, der inkluderer

  • Neurolog
  • Fysisk medicin og rehabiliteringslæge
  • fysiske, erhvervsmæssige og sociale terapeuter

  I ambulant miljø kan en neurolog behandle neurologiske underskud som ataksisk og motorisk hemiparese med muskelafslappende midler som baclofen, tizanidin og / eller botox.

  Forebyggende tiltag med intens antihypertensiv behandling, højdosis statinbehandling og streng kontrol af blodsukker skal iværksættes umiddelbart efter en lakunisk iskæmisk hændelse.

  Poliklinisk rehabiliteringsbehandling skal fortsættes, indtil en patients neurologiske funktion kan returneres så tæt på hans / hendes basislinje inden infarkt.

  Denne 7 minutters video opsummerer pænt Lacuna Strokes

  Differentialdiagnose

  Omfatter, ikke begrænset til

  • iskæmiske slagtilfælde (ofte i det midterste hjernearterieområde)
  • intrakranielle blødninger (subaraknoidale blødninger, subdurale blødninger, intracerebral blødninger)
  • krampeanfald,
  • komplicerede migrænehændelser.

  Prognose

  Den kortsigtede prognose for lakuninfarkt er bedre end andre infarkter på grund af andre slagtilfælde mekanismer. Flere befolkningsbaserede epidemiologiske undersøgelser af lacunarinfarkter har vist signifikant bedre overlevelse blandt patienter, der led af lacunarinfarkt sammenlignet med dem, der led af ikke-lacunar infarkt. (Dødsfald på 0% til 3% inden for den første måned og 3% til 9 % inden for det første år sammenlignet med henholdsvis 14% og 28%).