De nye retningslinjer lægger vægt på kontrol af systolisk blodtryk (SBP) og diastolisk blodtryk (DBP) med alders- og comorbiditetsspecifikke behandlingsafbrydelser. De nye retningslinjer introducerer også nye anbefalinger designet til at fremme en mere sikker anvendelse af ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere (ARBer).
Vigtige ændringer fra JNC 7-retningslinjer2 inkluderer følgende:
• Hos patienter 60 år eller ældre, der ikke har diabetes eller kronisk nyresygdom, er målet blodtryksniveau nu < 150/90 mm Hg.
• Hos patienter i alderen 18 til 59 år uden større comorbiditeter og hos patienter 60 år eller ældre, der har diabetes, kronisk nyresygdom (CKD) eller begge tilstande, er det nye mål blodtryksniveau < 140/90 mm Hg.
• Behandlinger i første linje og senere linie bør nu begrænses til 4 klasser medicin: thiazid-type diuretika, calciumkanalblokkere (CCBer), ACE-hæmmere og ARBer.
• Anden- og tredjelinjealternativer omfattede højere doser eller kombinationer af ACE-hæmmere, ARBer, thiazid-diuretika og CCBer. Flere medikamenter er nu udpeget som senere linjealternativer, herunder følgende: beta-blokkere, alfablokkere, alfa1 / beta-blokkere (f.eks. Carvedilo), vasodilaterende beta-blokkere (f.eks. Nebivolol), centrale alfa2 / -adrenerge agonister (f.eks. , clonidin), direkte vasodilatatorer (f.eks. hydralazin), loop-diruretika (f.eks. furosemid), aldosteron-antagoinsts (f.eks. spironolacton) og perifert virkende adrenerge antagonister (f.eks. reserpine).
• Når der påbegyndes behandling , bør patienter af afrikansk herkomst uden CKD bruge CCBer og thiazider i stedet for ACE-hæmmere.
• Brug af ACE-hæmmere og ARBer anbefales til alle patienter med CKD uanset etnisk baggrund, enten som førstelinjebehandling eller i tillæg til førstelinjeterapi.
• ACE-hæmmere og ARBer bør ikke anvendes til den samme patient samtidigt.
• CCBer og thiazid-diuretika bør anvendes i stedet for ACE hæmmere og ARBer hos patienter over 75 år med nedsat nyrefunktion du e til risikoen for hyperkalæmi, øget kreatinin og yderligere nedsat nyrefunktion.
Ændringen til et mere mildt systolisk blodtryksmål kan være forvirrende for mange patienter, der er vant til de lavere mål for JNC 7, herunder < 140/90 mm Hg-mål for de fleste patienter og < 130/80 mm Hg-mål for patienter med hypertension og alvorlige comorbiditeter.
Retningslinjerne blev informeret af resultaterne af 5 nøgleforsøg: Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), Hypertension-Stroke Cooperative, Medical Research Council (MRC) -forsøget, det australske nationale blodtryk ( ANBP) -forsøg og Veterans Administration (VA) Cooperative. I disse forsøg modtog patienter i alderen 30 til 69 år medicin til at sænke DBP til et niveau < 90 mm Hg. Resultaterne viste en reduktion i cerebrovaskulære hændelser, hjertesvigt og samlet dødelighed hos patienter behandlet til DBP-målniveau.
Dataene var så overbevisende, at nogle medlemmer af JNC 8-panelet ønskede at beholde DBP < 90 mm Hg som det eneste mål blandt yngre patienter, idet der nævnes utilstrækkelig dokumentation for fordelene ved et SBP-mål lavere end 140 mm Hg hos patienter under 60 år. Imidlertid pressede mere konservative paneldeltagere på for at holde målet SBP-målet såvel som DBP-målet.
Hos yngre patienter uden større comorbiditeter er forhøjet DBP en vigtigere kardiovaskulær risikofaktor end forhøjet SBP. JNC 8-paneldeltagere er ikke de første vejledende forfattere, der anerkender dette forhold. JNC 7-retningslinjens forfattere anerkendte også, at DBP-kontrol var vigtigere end SBP-kontrol for at reducere kardiovaskulær risiko hos patienter < 60 år. Imidlertid forbliver SBP-kontrol hos patienter 60 år og ældre den vigtigste faktor.
Andre nylige beviser tyder på, at SBP-målet < 140 mm Hg anbefalet af JNC 7 retningslinjer for de fleste patienter kan have været unødvendigt lave. JNC 8-retningslinjeforfatterne citerer 2 forsøg, der ikke fandt nogen forbedring i kardiovaskulære resultater med et SBP-mål < 140 mm Hg sammenlignet med et mål-SBP-niveau < 160 mm Hg eller < 150 mm Hg. På trods af dette fund tillader de nye retningslinjer ikke behandling til et mål-SBP < 140 mm Hg, men anbefaler forsigtighed for at sikre, at lave SBP-niveauer ikke påvirker livskvaliteten eller fører til uønskede begivenheder.
Skiftet til et DBP-baseret mål kan betyde, at yngre patienter får ordineret færre medikamenter, hvis de diagnosticeres med hypertension; dette kan forbedre overholdelsen og minimere bivirkninger forbundet med lavt SBP, såsom seksuel dysfunktion.
Patienter med nyresygdom
Selvom 1 post hoc-analyse viste en mulig fordel i nyreudfald med lavere mål på 130/80 mm Hg anbefalet af JNC 7, 2 andre primære analyser understøttede ikke dette fund. Derudover viste yderligere 3 forsøg ikke en fordel med < 130/80 mm Hg-mål i forhold til < 140/90 mm Hg-mål niveau for patienter med kronisk nyresygdom.
Som et resultat anbefaler de nye retningslinjer, at patienter med kronisk nyresygdom får medicin nok til at opnå det højere < 140 / 90 mm Hg målniveau. I en undtagelse fra dette målniveau antyder retningslinjerne, at patienter med kronisk nyresygdom eller albuminuri, 70 år eller ældre, skal modtage behandling baseret på comorbiditeter, svaghed og andre patientspecifikke faktorer.
Beviset var utilstrækkelig til at understøtte et målblodtryk på < 140/90 mm Hg hos patienter over 70 år med CKD eller albuminuri.
Patienter med diabetes
Voksne med diabetes og hypertension har reduceret dødelighed samt forbedrede kardiovaskulære og cerebrovaskulære resultater med behandling til et mål SBP < 150 mm Hg, men ingen randomiserede kontrollerede forsøg understøtter en mål < 140/90 mm Hg. På trods af dette valgte panelet en konservativ anbefaling hos patienter med diabetes og hypertension og valgte et målniveau på < 140/90 mm Hg hos voksne patienter med diabetes og hypertension snarere end evidensbaseret mål om < 150/90 mm Hg.
Opfølgning
JNC 8-retningslinjerne forenklede en kompliceret anbefaling til opfølgning i patienter med hypertension. JNC 7-panelet anbefalede, at opfølgning med en bekræftende blodtryksaflæsning efter en indledende højt blodtryksaflæsning skulle finde sted inden for 7 dage til 2 måneder, afhængigt af hvor høj den indledende aflæsning var, og om patienten havde nyresygdom eller ikke- organskader som følge af hypertension. Under JNC 8 skal målblodtryksmålene i alle tilfælde nås inden for en måned efter behandlingsstart, enten ved at øge dosis af et indledende lægemiddel eller ved at bruge en kombination af medicin.
Behandlinger
Ligesom JNC 7-panelet anbefalede JNC 8-panelet diuretika af thiazidtypen som indledende behandling for de fleste patienter. Selvom ACE-hæmmere, ARBer og calciumkanalblokkere (CCBer) er acceptable alternativer, har thiazid-type diuretika stadig det bedste bevis for effektivitet.
JNC 8-panelet anbefaler ikke førstelinjebehandling med beta- blokkere og alfablokkere på grund af 1 forsøg, der viste en højere frekvens af kardiovaskulære hændelser ved brug af betablokkere sammenlignet med brug af en ARB, og et andet forsøg, hvor alfablokkere resulterede i ringere kardiovaskulære resultater sammenlignet med brug af et diuretikum. Derudover udelukker mangel på beviser, der sammenligner de 4 førstelinjebehandlinger med carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazin, reserpin, furosemid, spironolacton og andre lignende medicin, brug af anden medicin end ACE-hæmmere, ARBer, CCBer og thiazid- type diuretika hos langt størstedelen af patienterne.
Inden de modtog alfa-blokkere, betablokkere eller et eller flere af forskellige stoffer, i henhold til JNC 8-retningslinjerne, ville patienter modtage en dosisjustering og kombinationer af de 4 første- line-terapier. Triple terapi med en ACE-hæmmer / ARB, CCB og diuretikum af typen thiazid ville være forud for brug af alfa-blokkere, beta-blokkere eller et hvilket som helst af flere andre stoffer.
Disse nye retningslinjer eliminerer alt andet end brugen af betablokkere (inklusive nebivolol), alfablokkere, sløjfe-diuretika, alfa 1 / betablokkere, centrale alfa2 / adrenerge agonister, direkte vasodilatatorer, aldosteron-antagonister og perifert virkende adrenerge antagonister hos patienter med nyligt diagnosticeret hypertension. Forsigtighed er påkrævet hos patienter, der allerede er stabile på disse terapier.
Særlige terapeutiske overvejelser
ACE-hæmmere og ARBer er muligvis ikke et ideelt valg hos patienter af afrikansk herkomst. Resultaterne af en undergruppeanalyse i den antihypertensive og lipidsænkende behandling for at forhindre hjerteanfaldsforsøg (ALLHAT) viste, at ACE-hæmmere førte til dårligere kardiovaskulære resultater end diuretika eller CCBer af thiazidtypen hos patienter med afrikansk herkomst. På trods af undergruppeanalysen af ALLHAT understøtter resultaterne af den afroamerikanske undersøgelse af nyresygdom og hypertension (AASK) anvendelse af førstelinje eller add-on ACEIer til forbedring af nyrelaterede resultater hos patienter af afrikansk herkomst med hypertension, CKD og proteinuri .
Som et resultat anbefaler JNC 8-paneldeltagere, at alle patienter med kronisk nyresygdom og hypertension, uanset etnisk baggrund, skal behandles med en ACE-hæmmer eller ARB for at beskytte nyrefunktionen, enten som indledende behandling eller add-on terapi.
En undtagelse fra brugen af ACE-hæmmere eller ARBer til beskyttelse af nyrefunktionen gælder for patienter over 75 år. Panelet nævnte potentialet for ACE-hæmmere og ARBer til at øge serumkreatinin og producere hyperkalæmi. Som et resultat er thiazid-type diuretika eller CCBer et acceptabelt alternativ til ACE-hæmmere eller ARBer for patienter over 75 år med nedsat nyrefunktion. Derudover forbyder panelet udtrykkeligt samtidig brug af en ACE-hæmmer og en ARB i den samme patient. Denne kombination har ikke vist sig at forbedre resultaterne. På trods af at de to medikamenter virker på forskellige punkter i renin-angiotensin-aldosteronsystemet, er andre kombinationer af medicin bedre muligheder, og samtidig brug af ACEIer og ARBer understøttes ikke af beviser.
Livsstil Ændringer
Som i JNC 7 anbefaler JNC 8-retningslinjerne også livsstilsændringer som en vigtig del af behandlingen. Livsstilsinterventioner inkluderer brug af diætmetoder til stop af hypertension (DASH) spiseplan, vægttab, reduktion af natriumindtag til mindre end 2,4 gram om dagen og mindst 30 minutters aerob aktivitet de fleste dage i ugen.
For at forsinke udviklingen af hypertension, forbedre blodtrykket – sænkende effekt af eksisterende medicin og mindske kardiovaskulær risiko bør alkoholindtag desuden begrænses til 2 drinks dagligt hos mænd og 1 drink dagligt hos kvinder. Bemærk, at 1 drink udgør 12 ounce øl, 5 ounce vin eller 1,5 ounce 80-proof spiritus. Stop med at ryge reducerer også kardiovaskulær risiko.
Konklusion
JNC 8-retningslinjerne bevæger sig væk fra antagelsen om, at lavere blodtryksniveauer vil forbedre resultaterne uanset hvilken type middel der bruges til at opnå det lavere niveau. I stedet tilskynder JNC 8-retningslinjerne brugen af stoffer med de bedste beviser for at reducere kardiovaskulær risiko. Derudover kan retningslinjerne føre til mindre brug af antihypertensiv medicin hos yngre patienter, hvilket vil give ækvivalente resultater med hensyn til kardiovaskulære hændelser med mindre potentiale for bivirkninger, der begrænser overholdelse. Michael R. Page, PharmD, RPh, er den kliniske redaktør. til apotekstider. Denne historie optrådte først online i Pharmacy Times den 6. januar 2014. Referencer
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidensbaseret retningslinje til styring af forhøjet blodtryk hos voksne: rapport fra panelmedlemmer, der er udpeget til den ottende blandede nationale komité (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Retningslinjerne for hypertension i JNC 7. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; forfatterens svar 1314-1315.