Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioetik)
Mulighederne for at “samtykke” en patient bugner af afdelingen. Formålet med dette afsnit er at give dig de nødvendige værktøjer til det “grundlæggende minimum” samt give et mere omfattende billede af processen med informeret samtykke. Du vil opdage, at de særlige omstændigheder (f.eks. Patientens behov eller proceduren) vil afgøre, om en grundlæggende eller omfattende informeret samtykke er nødvendig. (Se også informeret samtykke i OR.)
Hvad er informeret samtykke?
Informeret samtykke er den proces, hvor behandlende sundhedsudbyder videregiver passende oplysninger til en kompetent patient, så patienten kan træffe et frivilligt valg om at acceptere eller afvise behandling. (Appelbaum, 2007) 1 Det stammer fra den juridiske og etiske ret, som patienten har til at lede, hvad der sker med hendes krop, og fra lægens etiske pligt til at involvere patienten i hendes sundhedspleje.
Hvad er elementerne i fuldt informeret samtykke ?
Det vigtigste mål med informeret samtykke er, at patienten har en mulighed for at være en informeret deltager i hendes beslutninger om sundhedspleje. Det accepteres generelt, at informeret samtykke inkluderer en diskussion af følgende elementer:
- Naturen af beslutningen / proceduren
- Rimelige alternativer til den foreslåede intervention
- De relevante risici, fordele og usikkerheder relateret til hvert alternativ
- Vurdering af patientforståelse
- Accept af patientens intervention
For at patientens samtykke skal være gyldigt, skal hun betragtes som kompetent til at træffe den aktuelle beslutning, og hendes samtykke skal være frivillig. Det er let for tvangssituationer at opstå inden for medicin. Patienter føler sig ofte magtesløse og sårbare. For at tilskynde til frivillighed kan lægen gøre det klart for patienten, at hun deltager i en beslutningsproces og ikke kun underskriver en formular. Med denne forståelse skal processen med informeret samtykke ses som en invitation til patienten om at deltage i beslutninger om sundhedspleje. Lægen er også generelt forpligtet til at give en anbefaling og dele sin ræsonnementsproces med patienten. Forståelse fra patientens side er lige så vigtig som de givne oplysninger. Derfor bør diskussionen fortsættes med lægmands udtryk, og patientens forståelse skal vurderes undervejs.
Grundlæggende eller simpelt samtykke indebærer at fortælle patienten, hvad du gerne vil gøre; give grundlæggende oplysninger om proceduren og sikre, at patienten accepterer eller giver samtykke til interventionen. Samtykke refererer til en patients villige accept af en behandling, intervention eller klinisk behandling. Grundlæggende samtykke er passende, for eksempel når man trækker blod til en patient, der tidligere har givet blod. Undertiden er samtykke til proceduren underforstået (f.eks. Kom patienten ind for at få blod trukket), men en forklaring af elementerne i proceduren er stadig nødvendig. Beslutninger, der fortjener denne form for grundlæggende informeret samtykke-proces, kræver et lavt niveau af patientinddragelse, fordi der er et højt niveau af samfundskonsensus om, at den behandling, der tilbydes, er den eneste eller bedste mulighed, og / eller der er lav risiko involveret i behandlingen Hvis en patient ikke giver sit samtykke under paradigmet om grundlæggende samtykke, er det berettiget at diskutere en mere informeret samtykke.
Hvor meget information betragtes som “tilstrækkelig”?
Hvordan ved du, hvornår har du givet tilstrækkelig information om en foreslået intervention? Det meste af litteraturen og lovgivningen på dette område antyder en af tre tilgange:
- Rimelig læge-standard: hvad ville en typisk læge sige om denne intervention? Denne standard giver lægen mulighed for at bestemme, hvilke oplysninger der er passende at videregive. Denne standard er imidlertid ofte utilstrækkelig, da de fleste undersøgelser viser, at den typiske læge fortæller patienten meget lidt. Denne standard betragtes også generelt som uforenelig med målene for informeret samtykke, da fokus er på lægen snarere end på, hvad patienten har brug for at vide.
- Rimelig patientstandard: hvad ville den gennemsnitlige patient have brug for at vide for at være en informeret deltager i beslutningen? Denne standard fokuserer på at overveje, hvad en typisk patient ville have brug for at vide for at forstå den aktuelle beslutning.
- Subjektiv standard: hvad ville denne særlige patient have brug for at vide og forstå for at tage en informeret beslutning? Denne standard er den mest udfordrende at indarbejde i praksis, da den kræver skræddersyet information til hver patient.
De fleste stater har lovgivning eller juridiske sager, der bestemmer den krævede standard for informeret samtykke. I staten Washington bruger vi den “rimelige patientstandard.”Den bedste tilgang til spørgsmålet om, hvor meget information der er nok, er en, der både opfylder din professionelle forpligtelse til at yde den bedste pleje og respekterer patienten som person med ret til en stemme i beslutninger om sundhedspleje. (Se også Sandhed- Fortælling og lov og medicin.)
Hvilke slags interventioner kræver informeret samtykke?
Alle sundhedsinterventioner kræver en form for samtykke fra patienten efter en diskussion af proceduren med en sundhedsudbyder. Patienter udfylder en generel tilladelsesformular, når de bliver optaget eller får behandling fra en sundhedsinstitution. De fleste sundhedsinstitutioner, herunder UWMC, Harborview og VAMC, har også politikker, der angiver, hvilke sundhedsinterventioner der kræves en underskrevet samtykkeerklæring. For eksempel er kirurgi, anæstesi og andre invasive procedurer normalt i denne kategori. Disse underskrevne former er kulminationen på en dialog, der kræves for at fremme patientens informerede deltagelse i den kliniske beslutning.
For en lang række beslutninger er hverken udtrykkeligt skriftligt samtykke hverken påkrævet eller nødvendigt, men der er altid brug for en meningsfuld diskussion. F.eks. Bør en mand, der overvejer at have en prostata-specifik antigen-skærm til prostatacancer, kende de relevante argumenter for og imod denne screeningstest, der er diskuteret i lægemaal. (Se også forskningsetik.)
Er det nogensinde acceptabelt at ikke have et fuldt informeret samtykke?
Undtagelser fra fuldt informeret samtykke er:
- Hvis patienten ikke har beslutningskapacitet, såsom en person med demens, i hvilket tilfælde der skal findes en fuldmægtig eller en stedfortræder. (Se beslutningstagning i surrogat / ingen lovlig næste af pårørende.)
- Manglende beslutningskapacitet med utilstrækkelig tid til at finde en passende fuldmægtig uden at skade patienten, såsom en livstruende nødsituation, hvor patienten er ikke ved bevidsthed
- Når patienten har givet afkald på samtykke.
- Når en kompetent patient udpeger en betroet elsket person til at træffe beslutninger om behandling for ham eller hende. I nogle kulturer træffer familiemedlemmer behandlingsbeslutninger på vegne af deres kære. Forudsat at patienten giver sit samtykke til dette arrangement og er forsikret om, at spørgsmål om hans / hendes lægehjælp vil blive besvaret, kan lægen søge samtykke fra et familiemedlem i stedet for patienten.
Når er det hensigtsmæssigt at stille spørgsmålstegn ved en patients evne til at deltage i beslutningsprocessen?
I de fleste tilfælde er det klart, om patienter har kapacitet til at træffe deres egne beslutninger. Lejlighedsvis er det ikke så klart. Patienter er under usædvanlig meget stress under sygdom og kan opleve angst, frygt og depression. Stresset forbundet med sygdom bør ikke nødvendigvis udelukke en fra at deltage i ens egen pleje. Der skal dog træffes forholdsregler for at sikre, at patienten har kapacitet til at træffe gode beslutninger. Der er flere forskellige standarder for beslutningskapacitet. Generelt skal du vurdere patientens evne til at:
- Forstå hans eller hendes situation,
- Forstå de risici, der er forbundet med den aktuelle beslutning, og
- Kommuniker en beslutning baseret på denne forståelse.
Når dette er uklart, kan en psykiatrisk konsultation være nyttig. Selvfølgelig, bare fordi en patient nægter en behandling, betyder det ikke i sig selv patienten er inkompetent. Kompetente patienter har ret til at afvise behandling, selv de behandlinger, der kan være livreddende. Behandlingsafslag kan dog være en indikation af, at det er nødvendigt at holde pause for yderligere at diskutere patientens tro og forståelse af beslutningen , såvel som din egen.
Hvad med den patient, hvis beslutningskapacitet varierer fra dag til dag?
En patients beslutningskapacitet er variabel, da deres medicin eller underliggende sygdomsprocesser Ebbe og flod. Du skal gøre, hvad du kan for at fange en patient i en klar tilstand – selv om det er nødvendigt og sikkert at lysne op på medicin – for at inkludere hende i beslutningsprocessen. Delirious patienter har voksende og aftagende evner til at forstå information. Men hvis der foretages en nøje vurdering og dokumenteres ved hver kontakt, og i klare perioder træffer patienten konsekvent og vedvarende den samme beslutning over tid, kan dette udgøre tilstrækkelig beslutningskapacitet for det aktuelle spørgsmål.
Hvad burde opstå, hvis patienten ikke kan give informeret samtykke?
Hvis patienten er fast besluttet på at være uarbejdsdygtig / inkompetent til at træffe beslutninger om sundhedspleje, skal en surrogat beslutningstager tale for hende. Der er et specifikt hierarki af passende beslutningstagere defineret af statens lovgivning (se også DNR-emnesiden). Hvis der ikke findes nogen passende surrogat beslutningstager, forventes det, at lægerne handler i patientens interesse, indtil et surrogat er fundet eller udpeget.I sjældne tilfælde, hvor der ikke kan identificeres nogen surrogat, kan det være nødvendigt at udpege en værge ad litem af retten. Overhold socialt arbejde og risikostyring, hvis du har problemer med at finde et lovligt surrogat for patienten.
Hvordan gælder informeret samtykke for børn?
Børn har ikke beslutningskapacitet at give informeret samtykke. Da samtykke pr. Definition gives til en intervention for sig selv, kan forældre ikke give informeret samtykke på vegne af deres børn. I stedet kan de give informeret tilladelse til behandling. For ældre børn og unge bør der altid søges samtykke ud over tilladelse fra lovlige surrogater. Unge og modne mindreårige er juridisk og etisk autoriserede til at give informeret samtykke, hvis de frigøres, og i mange stater, herunder Washington, kan de give samtykke til forhold vedrørende seksuel og reproduktiv sundhed, mental sundhed og stofmisbrug. Se din stats lovgivning om modne mindreårige og samtykke love.
Lægen har det primære ansvar for barnets velbefindende. Derfor, hvis forældrenes beslutning sætter barnet i fare for at blive skadet, kan yderligere handling antydes. Når der er meningsforskelle mellem forældrene og lægerne, som ikke kan løses, kan etisk konsultation forfølges, og juridiske veje kan forfølges, når alle andre midler har fejlet. Børn bør inddrages i beslutningsprocessen på et udviklingsmæssigt passende niveau, og der skal søges samtykke, når det er muligt. (Se Forældrenes beslutningstagning.)
Er der sådan noget som formodet / underforstået samtykke?
Patientens samtykke skal kun “formodes” snarere end opnået i nødstilfælde situationer, hvor patienten er bevidstløs eller inkompetent, og der ikke er nogen stedfortrædende beslutningstager til rådighed, og akutte indgreb forhindrer død eller handicap. Generelt repræsenterer patientens tilstedeværelse på hospitalsafdelingen, ICU eller klinik ikke underforstået samtykke til al behandling og procedurer. Patientens ønsker og værdier kan være helt forskellige fra lægens værdier. Mens princippet om respekt for personen forpligter dig til at gøre dit bedste for at inkludere patienten i de sundhedsmæssige beslutninger, der påvirker hendes liv og krop, er princippet om velgørenhed kan kræve, at du handler på patientens vegne, når hendes liv står på spil.