Et usædvanligt tilfælde af akut blærebetændelse associeret med blandet flora i ugyldig urin hos en voksen mand

Cirka 3 uger efter den anden cystoskopi bemærkede patienten brændende ved vandladning, hyppig vandladning og prostata ubehag uden feber, kulderystelser eller flankesmerter. Leukocytesterase- og nitritforsøg var stærkt positive. Urinmikroskopi afslørede > 50 hvide blodlegemer og tilstedeværelsen af bakterier. På baggrund af disse fund blev han behandlet med et 5-dages forløb af nitrofurantoin. Symptomerne forsvandt inden for få dage. Mikrobiologilaboratoriet leverede følgende rapport. “Blandet hud / urogenital flora. 50.000 til 100.000 CFU / ml; mistanke om kontaminering under opsamling; foreslå erindring.” “Blandet flora” blev defineret som 3 eller flere forskellige arter på en delt plade indeholdende Columbia CNA og MacConkey-agar. Yderligere mikrobielle undersøgelser blev ikke udført. Urinsymptomer gentog sig ca. 3 uger senere. Leukocytesterase-testen var stærkt positiv, men denne gang var nitrit-testen negativ. Urinkulturen afslørede igen 50.000 til 100.000 CFU / ml blandet hud og urogenital flora. Der blev ikke foretaget yderligere oparbejdning. Symptomerne løstes i forbindelse med et 10-dages forløb af nitrofurantoin. Patienten forblev symptomfri i det følgende år. Ved en 1-årig opfølgning var leukocytesterase- og nitrit-testene negative, og urinbakterietallet var < 1.000 CFU / ml.

Forekomsten af akut bakteriel blærebetændelse hos en ældre mand associeret med blandet flora i urin var ugyldig. De nuværende bakteriologiske kriterier til diagnose af signifikant bakteriuri hos mænd er baseret på de klassiske undersøgelser af Lipsky og kollegaer (1-3). De fandt ud af, at kulturer fra blæreprøver, der blev opnået ved suprapubisk aspiration eller urinrørskateterisering, viste fremragende overensstemmelse med dem fra rene fangster mellemstrøms-ugyldige og urensede førstegylde prøver. Kriteriet, der bedst differentierede steril fra inficeret urin i blæren, var vækst på ≥103 CFU / ml af en dominerende art ved enten 100% eller > 50% af den samlede vækst. En enkelt overvejende mikrobiel art udgjorde ≥99% af væksten på alle de første prøver. Blandet flora blev fundet i en anden blærekultur hos kun en patient. De fandt også, at Gram-pletten fra ikke-centrifugeret mandlig urin forudsagde nøjagtigt den dominerende art på kultur. Gram-positive kokker blev isoleret så ofte som gramnegative stænger. Escherichia coli var det eneste dominerende isolat i kun 14% af tilfældene. Enterococcus faecalis var den mest almindeligt identificerede art (22,5%).

Det mest sandsynlige årsagsmiddel synes i dette tilfælde at have været et gramnegativt enterisk uropatogen maskeret af kommensale bakterier, der voksede i et stort volumen af urin. Denne opfattelse understøttes af følgende beviser. Patienten havde ingen historie med urinvejsinfektion, seksuelt overført sygdom eller irriterende prostatasymptomer. En kultur med ugyldig urin opnået 10 uger før den første episode afslørede < 1.000 CFU / ml. Den første symptomatiske episode forekom tre uger efter en invasiv urologisk procedure, cystoskopi. Både leukocytesterase- og nitrit-testene var positive. Symptomerne forsvandt efter behandling med nitrofurantoin. Den anden episode fandt sted et par uger senere. Leukocytesterase-testen var positiv. Symptomerne forsvandt igen inden for et 10-dages forløb af nitrofurantoin. Urinprøverne blev sendt til laboratoriet i transportmedium. De samme bakterietællinger på 50.000 til 100.000 CFU / ml blandet flora blev noteret med hver episode. Disse tællinger ligger langt over det krævede interval for urinvejsinfektioner hos mænd. En kateteriseret prøve var ikke nødvendig, da ugyldig urin har vist sig at være tilstrækkelig hos mænd. Det er tvivlsomt, at laboratoriet fejlagtigt fortolker væksten på pladerne ved to separate lejligheder. Episoderne blev booket med negativ leukocytesterase- og nitrit-test og urinkulturer af < 1.000 CFU / ml forud for episoderne 1 år senere og ved flere lejligheder derefter. Dette er stærkt bevis for, at hans urin ikke var forurenet. Nitritesten er meget specifik for urinvejsinfektioner forårsaget af Enterobacteriacae.

Nitritestens specificitet varierer fra 97% til 98% med bakterietællinger på ≥104 CFU / ml (4). De fleste undersøgelser er blevet udført hos kvinder, men der er ingen grund til at sætte spørgsmålstegn ved gyldigheden af en positiv test hos mænd.Testen er mest følsom i den første morgenurin. Inkubation natten over i blæren giver bakterierne tilstrækkelig tid til at reducere diætnitrat til nitrit. Det er muligt, at den store mængde resterende urin i dette tilfælde kan have givet tilstrækkelig tid til inkubation i den første episode. Behandling med tamsulosin kan have reduceret niveauet af resterende urin inden den anden episode og ikke givet tilstrækkelig tid til, at nitrat reduceres til nitrit. Den positive nitrit-test begunstiger konceptet om, at det eller de primære årsagsmidler var en eller flere enteriske gramnegative bakteriearter, måske maskeret af en gram-positiv bakteriearter, der er i stand til at vokse i urin eller en gramnegativ art, der ikke producerer nitrat reduktase. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus og Pseudomonas spp. reducer ikke nitrat til nitrit.

Urinprøver udgør 24% til 40% af kulturer, og så mange som 80% kommer fra ambulante patienter på kliniske mikrobiologiske laboratorier (5). For at give meningsfulde artsidentifikationer og følsomhedsundersøgelser skal laboratoriet være i stand til at skelne mellem infektion og forurenende stoffer i ugyldig urin og blandet flora hos patienter med langtidsblivende urinkateter. Laboratorieretningslinjer for prøveoparbejdning og fortolkning er baseret på metoden til opsamling, bakterietællinger og antallet af kolonityper. Nogle indeholder delvis klinisk information (4, 6), mens andre ikke overvejer patientens køn (5). Et nøglepunkt, der er anført i en nylig vejledning til anvendelse af mikrobiologilaboratoriet til diagnose af infektiøse sygdomme, siger at “Tre eller flere arter af bakterier i en urinprøve indikerer normalt forurening på tidspunktet for indsamling og fortolkning er fyldt med fejl”, men gør ikke adskiller hanner fra kvinder (6). En canadisk retningslinje (7) giver undtagelser for lavt antal og blandet vækst, symptomatiske hanner, voksne kvinder med urethritis, patienter i antibiotikabehandling, kronisk eller tilbagevendende infektion og børn under 12 år. Desværre har det kliniske mikrobiologilaboratorium normalt ikke disse oplysninger. Det kan være nyttigt at tilføje nogle af undtagelserne i den canadiske retningslinje til laboratorierapporterne. Dette vil hjælpe den henvisende læge med at evaluere laboratoriets fund i forhold til den kliniske indstilling. .

Det vides ikke, om den aktuelle sag er usædvanlig, eller om lignende tilfælde måske er blevet savnet, fordi c ulturer af blandet flora i mandlig urin urin rapporteres normalt som “mistanke om forurening under opsamling.” Det er ofte for sent at opnå en gentagelseskultur, fordi patienter med akutte symptomatiske urinvejsinfektioner normalt behandles i god tid, før kulturresultater foreligger. I det nuværende tilfælde gav dipsticks til leukocytesterase- og nitrit-tests nyttige oplysninger.