Diskussion
Insulinomer er klinisk karakteriseret ved Whipple-triade: episodisk hypoglykæmi, dysfunktion i centralnervesystemet (CNS) og dramatisk vending af CNS-abnormiteter med glukoseadministration (1). Vores patient viste ingen symptomer bortset fra det første møde, hvor hun havde bevidst forstyrrelse. Hun forblev asymptomatisk i hele behandlingsforløbet, skønt glukoseniveauer ofte faldt til omkring 40 mg / dL.
Fordi symptomatisk hypoglykæmi ofte manifesterer sig som CNS-dysfunktion, er patienter med hypoglykæmi ofte blevet fejldiagnosticeret med neurologiske eller psykiatriske lidelser (2) . Vores patient havde en lang historie med psykiatrisk lidelse, som undertiden kan være neurologisk. Det faktum, at patienten ikke tog noget antidepressivt middel, og at hun ikke havde haft en episode i over et år, antydede, at hendes mentale tilstand var relativt stabil. Hun genvandt bevidstheden efter administration af oral kulhydrat, derfor synes hypoglykæmi at være den rigtige diagnose. Imidlertid er det afgørende at identificere alle de underliggende sygdomme, mens man analyserer årsagen til bevidst forstyrrelse.
I 75 år er 72-timers fastetest blevet betragtet som guldstandarden til diagnose af insulinom. Imidlertid stillede nogle undersøgelser spørgsmålstegn ved nødvendigheden af at udvide fasten til 72 timer. Hos 170 patienter, der blev opereret for insulinom, der gennemgik længere faste i henhold til en standardprotokol på Mayo Clinic, blev fasten afsluttet inden for 12 timer i 33%, 24 timer i 65%, 36 timer i 84%, 48 timer i 93% og 72 timer i 99% (3). Hirshberg et al. gennemførte også en lignende undersøgelse for at vurdere behovet for en 72-timers hurtig til diagnosticering af insulinom og konkluderede, at 48-timers hurtig skulle erstatte 72-timers hurtig som den nye diagnostiske standard i lærebøger og hospitalsprotokoller (4). Vi gennemførte ikke en formel 72-timers hurtig test, fordi vores patient havde spontan hypoglykæmi så lavt som 40 mg / dL efter en 12-timers hurtig natten over næsten hver morgen. Hendes glukoseniveau vendte tilbage til den normale værdi ved morgenmaden. Et fald i glukoseniveau til under 30 mg / dL samt forekomsten af neurologiske symptomer kunne forventes, hvis vi udvidede det hurtige til 24 timer, men vi betragtede det som klogt og humant at undgå gener og besvær for patienten. En nøjagtig diagnose er påkrævet på grund af implikationer for radiologiske undersøgelser og potentiel kirurgisk indgriben. Den diagnostiske nøjagtighed af den langvarige faste til insulinom i en serie af Van Bon et al. blev rapporteret at være høj, med følsomhed og specificitet på henholdsvis 89 og 100% (5).
I de fleste tilfælde er diagnosen for insulinom normalt en kombination af at opfylde kriterierne for Whipples triade, laboratorietest , billeddannelsesundersøgelser og i mindre grad histologiske fund (6). Imidlertid kan diagnosen til tider være vanskelig. Manglende endogen insulinudskillelse, der undertrykkes af hypoglykæmi, er kendetegnende for et insulinom (7). Alligevel præsenterer vores patient gentagne gange med unormalt lave insulin og moderate C-peptidniveauer, hvilket gør det vanskeligt at identificere sygdommen, før vi bestilte abdominal CT-scanning. Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG) blev brugt til at diagnosticere insulinom. ESCPG definerer endogen hyperinsulinæmisk hypoglykæmi som et plasmaglucoseniveau på < 3,0 mmol / L (55 mg / dL), et insulinniveau på ≥ 18 pmol / L (3,0 µU / ml), et C-peptidniveau på ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml) og / eller et proinsulinniveau på ≥ 5,0 pmol / L (8). Denne definition var ikke klar med hensyn til, hvor mange af disse kriterier der skulle være opfyldt for at bekræfte diagnosen insulinoma. En omfattende undersøgelse, der diskuterede den kliniske implikation af disse kriterier, rapporterede, at ved at opfylde to af kriterierne, hovedsageligt plasmaglucoseniveau på < 3.0 mmol / L (55 mg / dL) og C-peptidniveau på ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml), to af de fire kriterier, som vores patient opfyldte, kunne følsomheden og specificiteten være henholdsvis 100 og 83%. Følsomheden og specificiteten kunne dog være 100 og 89%, hvis alle tre kriterier var opfyldt (9). Hypoglykæmi med lave insulin- og C-peptidniveauer peger ofte på overvejelsen af ikke-holmecelletumorhypoglykæmi (NICTH). Hos NICTH-patienter er serumniveauerne af insulin, C-peptid og IGF1 normalt nedsat eller ikke detekterbart. IGF2-niveauerne i serum kan være forhøjede, nedsatte eller normale. Lavt seruminsulin i kombination med forhøjede niveauer af big-IGF2 (delvist forarbejdede former for pro-IGF2) og et øget IGF2: IGF1-forhold ville bekræfte diagnosen (10). I betragtning af at vores patients IGF1 (163.29ng / mL) og IGF2 (421ng / mL) niveauer var normale, og forholdet IGF2: IGF1 ikke blev øget, er NICTH sandsynligvis ikke diagnosen.En anden type endogen hypoglykæmi – autoimmun form for hypoglykæmi – bør også overvejes. Patienter med autoimmun hypoglykæmi har imidlertid tendens til at have høje niveauer af anti-insulin og / eller insulinreceptor antistoffer. Denne mulighed kunne også udelukkes på grund af lave niveauer af anti-insulin antistoffer (3,90%) i patientens krop.
På trods af alle fradrag fra biokemiske kriterier er der stadig behov for billeddannelsesstudier for nøjagtig identifikation af tumor størrelse og placering. Afslutningsvis informerede vores insulinomapatient, der præsenterede med lave seruminsulinniveauer, at hvis de angiveligt høje insulinniveauer ikke steg, kunne C-peptidniveauer sammen med billeddannelsesundersøgelser være de alternative indikatorer for, at denne patient lider af insulinom.