En 42-årig kvinde præsenterer for akutafdelingen (ED) med periodisk mavesmerter og opkastning. Mens symptomerne har pågået i flere måneder, besluttede hun at komme til ED, efter at hun havde bemærket striber af blod i afføringen.
Hun forklarer, at hun har haft intermitterende episoder med opkastning i de sidste 4 måneder, sammen med mavesmerter på hendes højre side, efter at hun spiser; det er det, der nogle gange udløser opkastningen. Ved afhøring siger hun, at hun har mistet omkring 20 pund i løbet af de sidste 4 måneder.
Der er intet andet bemærkelsesværdigt i hendes medicinske historie. Fysisk undersøgelse bemærker ømhed i maven i de øverste og nedre abdominale felter, selvom der ikke er tegn på åbenbar abdominal udspænding eller håndgribelig masse. Hun bruger ikke antikoagulantia.
Hendes vitale tegn ved præsentation og i hele sin tid i nødstilfælde er normale og forbliver stabile uden tegn på takykardi, feber eller lavt blodtryk.
Laboratorietest afslører et antal hvide blodlegemer på 5,9 × 109 / L, hæmoglobin på 14,1 g / dL, normale leverfunktionstest og resultater af urinanalyse er ikke bemærkelsesværdige.
En CT scanning af underliv og bækken med kontrast viser ingen tegn på tarmmasser eller anden akut patologi. Især ser klinikere intet bevis for et fremmedlegeme ved den ileocecale krydsning.
Symptomkonstellationen beder om en gastroenterologisk konsultation. Dette resulterer i en ordre til hurtig endoskopisk evaluering, og patienten accepterer og frigives hjem. Tre dage senere præsenterer patienten for gastroenterologiklinikken til yderligere test
Øvre gastrointestinal endoskopi afslører kun mild gastritis. Imidlertid identificerer den nedre gastrointestinale endoskopi en åbenbar fremmedlegeme nær terminal ileum. Klinikere rapporterer, at det ligner en ufordøjet mini-peberfrugt (figur).
Klinikere fjerner objektet ved hjælp af almindelig pincet. Vurdering af resten af mave-tarmkanalen finder ingen andre tegn på patologi eller årsag til hendes abdominale symptomer.
Opfølgning af sagen
Patientens forløb er ellers ukompliceret. dage senere udskrives hun i god stand og rapporterer, at hun tolererer en oral diæt med meget lidt abdominalt ubehag i de følgende dage.
Diskussion
Klinikere rapporterer om dette sag skriv, at hos patienter, der har uforklarlige intermitterende tarmobstruktionssymptomer, bør læger overveje muligheden for et fremmedlegeme eller bezoar i differencen.
Klinikere forklarer, at bezoars defineres som ethvert fremmedlegeme eller stof i mave-tarmkanalen. kanal, der ikke kan fordøjes på normal måde, som efterfølgende kan udvikle sig til hårde masser, konkretioner eller andre matte stoffer. Det er vigtigt, at bezoars lejlighedsvis kan føre til sekundære tarmhindringer.
Bezoarer klassificeres i fire typer afhængigt af på det materiale, de er sammensat af. Som beskrevet i sag Challenge 1 inkluderer disse phytobezoars, trichobezoars, pharmacobezoars og lactobezoars. Indledende præsentation kan variere afhængigt af typen af bezoar – identifikation af typen og placeringen af bezoar er centralt for at bestemme passende styring.
Endoskopisk evaluering er typisk nødvendig for at diagnosticere en bezoar og bestemme den bedste tilgang til behandling . Forvaltningsstrategier for gastrisk fytobezoars kan opdeles i tre kategorier: skylning eller opløsning, fragmentering og / eller genfinding. Satser for tarmobstruktion sekundært til bezoars er angiveligt fra 0,4% til 4%.
Predisponerende risikofaktorer
Bezoarer antages at danne som en komplikation af forsinket gastrisk tømning. Underliggende gastrointestinal patologi, såsom tidligere operation, adhæsioner, stråling, gastritis eller dysmotilitet, kan føre til en obstruktion efter dannelse af en bezoar. Andre risikofaktorer indbefatter peptisk mavesårsygdom, kronisk gastritis, Crohns sygdom, karcinom i mave-tarmkanalen, dehydrering og hypothyroidisme. Andre faktorer, der kan prædisponere for dannelse af bezoars inkluderer dårlig mastikation, overdreven indtagelse af fiber, cystisk fibrose eller psykiatrisk sygdom – specifikt psykiatriske comorbiditeter, der involverer stærke opfordringer til at trække sit eget hår (trichotillomania) ud og spise det (trichophagia).
Fytobezoars
Når en bezoar udvikler sig på grund af ophobning af ufordøjet plante- eller fødevaremateriale, som i denne patients tilfælde, kaldes det et phytobezoar. Phytobezoars tegner sig for ca. 40% af alle rapporterede bezoars. Selleri, græskar, drueskind, svesker, rosiner og især persimmons er almindelige årsager til fytobezoars.
Klinikere bemærker, at deres patient repræsenterer et sjældent tilfælde (< 1%), fordi hun ikke havde nogen underliggende patologi eller tilbøjelighed til obstruktion ud over selve phytobezoaret. På trods af fraværet af nogen radiografisk dokumentation for forhindring ved computertomografi, var den intermitterende og postprandiale karakter af hendes symptomer et tegn på mulig kugleventil-effekt på grund af tilstedeværelsen af et fremmedlegeme nær terminal ileum. De tilføjer, at organisk vegetabilsk materiale fra en phytobezoar betyder, at det ikke ville være tydeligt ved radiografisk computertomografi.
Phytobezoars kan forhindres med passende mastikation, korrekt væskeforbrug og begrænset indtagelse af fødevarer med højt fiberindhold. Mens endoskopi generelt bruges til at evaluere, behandle og fjerne de fleste gastriske bezoarer, er der generelt behov for kirurgisk fjernelse til tyndtarmshindringer sekundært til bezoars.
Administration af Coca-Cola betragtes som et primært valg til phytobezoar-behandling fordi det er sikkert, billigt og effektivt, selvom persimmon phytobezoars (diospyrobezoars) er særlig resistente over for denne mulighed og kan kræve anden behandling. Endoskopisk fragmentering eller kirurgisk fjernelse bør bruges til at håndtere ildfaste bezoars og presserende tilfælde, der er forbundet med gastrointestinal blødning og / eller ileus.