Introduktion
Akut øvre gastrointestinale blødning (UGIB) er den mest almindelige gastroenterologiske nødsituation og har en betydelig sygelighed og dødelighed. Ledelsesstrategier har ændret sig dramatisk i de seneste årtier på grund af indførelsen af syresuppressiv terapi, især protonpumpehæmmere (PPIer) og endoskopisk terapi.
Incidensen af UGIB viser en stor geografisk variation, der spænder fra 48 til 160 tilfælde pr. 100 000 indbyggere.
Mulige forklaringer på den rapporterede geografiske variation i forekomst er: forskelle i definitionen af UGIB i forskellige undersøgelser, populationsegenskaber, udbredelse af ulcerogen medicin, især aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDer) og Helicobacter pylori (H. pylori) prævalens.
Nogle men ikke alle tidstrendstudier har rapporteret et signifikant fald i forekomsten af akut UGIB, især peptisk ulcusblødning (PUB), i seneste år. Dette fald skyldes sandsynligvis en kombination af faktorer, herunder faldende prævalens af gastrisk kolonisering med H. pylori, brugen af udryddelsesterapi hos patienter med mavesår og den øgede anvendelse af PPI-behandling, både generelt og hos patienter, der bruger aspirin og Især NSAIDer.
Samtidig er en stigende andel af patienter, der får UGIB, ældre, og et betydeligt antal patienter med UGIB bruger NSAIDer og / eller blodpladebehandling til behandling af andre medicinske comorbiditeter. I betragtning af disse faktorer har UGIB fortsat en betydelig indflydelse med hensyn til sygelighed og dødelighed hos patienter samt udnyttelse af sundhedsressourcer. UGIBs dødelighed er fortsat høj et sted mellem 7% og 14%. UGIB tegner sig for > 300 000 årlige indlæggelser i USA med en anslået pris på 2,5 mia. $.
Størstedelen af dødsfaldene skyldes ikke direkte fremmelse , men er relateret til dårligt tolereret blodtab og resulterende chok, aspiration og terapeutiske procedurer. Som sådan er dødelighed fra UGIB stærkt forbundet med avanceret alder og tilstedeværelse af svær comorbiditet. Risikoen for dødelighed øges med genblødning, hvilket er et andet vigtigt resultatparameter.
Forekomsten af genblødning hos patienter med UGIB viser et bredt interval fra 5% til mere end 20%, afhængigt af ætiologien af blødning og tidspunktet for endoskopisk behandling. Der er stærke beviser for, at risikoen for genblødning er størst i den indledende optagelsesperiode, og en 24-timers tidsramme for endoskopisk behandling anbefales internationalt som det optimale mulighedsvindue. Naturligvis skal genblødning forhindres, når det er muligt.
I undergruppen af patienter med PUB er blødning fra duodenalsår lidt hyppigere end fra mavesår.
Nødkirurgi for PUB er fortsat faldende; i Storbritannien faldt antallet af operationer fra 8% til 2% mellem 1993 og 2006. I samme periode i USA faldt indlæggelser på hospitalet for blødning i mavesår med 28,2%, brugen af endoskopisk behandling steg med 58 , 9%, og antallet af akutte operationer for PUB faldt med 21,9%.
Indledende vurdering, genoplivning og risikoscore
Et primært mål for den indledende vurdering er at afgøre, om patienten kræver hurtig indgriben (f.eks. endoskopisk, kirurgisk, transfusion) eller kan gennemgå forsinket endoskopi eller endda udskrives til ambulant behandling.
Patienter, der præsenteres med akut UGIB, skal vurderes straks og genoplives, hvis det er nødvendigt. Volumen bør oprindeligt genopfyldes med krystalloide opløsninger.
Hos patienter med vedvarende blodtab, symptomatisk anæmi eller dem, der har øget risiko for nedsat vævsoxygenering (f.eks. Patienter med kroniske hjertesygdomme), skal blod transfunderes. Hos hæmodynamisk stabile patienter, der ikke bløder aktivt, skal transfusionstærsklen defineres. Internationale retningslinjer anbefaler en politik for transfusion til en hæmoglobinkoncentration på 7 g / dL.
Koagulopati ved præsentation er en væsentlig negativ prognostisk faktor. Fra UK National Audit var koagulopati defineret ved et internationalt normaliseret forhold (INR) over 1,5 til stede hos 16,4% af patienterne og var forbundet med en 15% dødelighed.
Koagulopati er også en markør for andre comorbiditter, såsom kronisk leversygdom. Blødning hos disse patienter er ofte mere alvorlig, og koagulopati bør korrigeres hos patienter med aktiv blødning. Målet INR er ikke defineret og er fastlagt ved patientens indikation for antikoagulation.En undersøgelse viste, at mild til moderat antikoagulation (INR 1,3-2,7) ved endoskopi ikke øgede risikoen for tilbagevendende blødning sammenlignet med en INR på mindre end 1,3.
En lille kohortestudie med en historisk sammenligning viste, at aggressiv genoplivning inklusive korrektion af koagulation (INR < 1,8) førte til lavere dødelighed.
Selvom adskillige faktorer fra patientens historie , fysisk undersøgelse og indledende tests er blevet undersøgt for en sammenhæng med et behov for intervention, er ingen enkelt faktor tilstrækkelig forudsigelig for UGIB-sværhedsgraden til at blive brugt til triage.
De mest forudsigende individuelle faktorer er en historie med malignitet, præsentation med hæmatemese, tegn på hypovolæmi inklusive hypotension, takykardi og shock og et hæmoglobin < 8 g / dl.
Nogle faktorer, såsom en historie brug af aspirin eller NSAIDer, er muligvis ikke nyttige til øjeblikkelig disposition, men er stadig vigtige at vurdere for fremtiden ledelse (f.eks. hvis PUB var ætiologien for UGIB, bør brugen af NSAIDer afbrydes). Patienter, der har signifikante comorbiditeter, kan kræve optagelse uanset UGIBs sværhedsgrad.
Flere scoringssystemer er oprettet og / eller valideret til dette formål, herunder APACHE II, Forrest-klassifikation, Blatchford-score, præendoskopisk Rockall score. Nogle af disse kan være besværlige (APACHE II) eller kræve data, der ikke umiddelbart er tilgængelige baseret på indledende klinisk vurdering (Rockall Scoring System, for eksempel, kræver endoskopiske data) og kan derfor være af begrænset nytte i den akutte indstilling.
Blatchford-scoren og den præ-endoskopiske Rockall-score er blevet undersøgt i flere undersøgelser og kan bestemme behovet for presserende endoskopi (tabel 4).
Blatchford-scoren bruger data om blodurinstof og hæmoglobinniveau, systolisk blodtryk, puls, præsentation med melena, præsentation med synkope, hepatisk sygdom og historie med hjertesvigt. En Blatchford-score > 0 var 99% til 100% følsom til at identificere en alvorlig blødning i 5 studier.
Blatchford-scoringssystemets specificitet er lav (4 % -44%), men klinisk er det vigtigere at være fortrolig med at identificere al alvorlig UGIB på bekostning af indlæggelse af nogle patienter med mindre blødningsepisoder. Patienter, der viser sig at have mindre blødningsepisoder, kan typisk udskrives kort efter endoskopi. Brug af Blatchford-score kan muliggøre tidlig udskrivning af 16% til 25% af alle patienter, der får UGIB.
Brugen af et nasogastrisk rør forbliver kontroversielt. i teorien antyder tilstedeværelsen af lyst rødt blod via nasogastrisk aspirat aktiv UGIB og bør presse presserende til esophagogastroduodenoscopy (EGD).
Fraværet af blod på nasogastrisk aspirat udelukker dog ikke tilstedeværelsen af en skyldige UGIB-kilde.
I en undersøgelse foretaget af Aljebreen et al., Viste det sig, at 15% af patienterne med UGIB og klar eller bilistisk nasogastrisk aspirat i sidste ende havde en underliggende højrisikolæsion under EGD.
Farmakologisk terapi før endoskopi
Tidlig administration af intravenøse PPIer hos patienter, der har tegn på UGIB, er rimelig. En Cochrane-metaanalyse af seks randomiserede kontrollerede forsøg (n = 2223) bemærkede en reduktion i stigningsdata for blødning med høj risiko (37,2% vs. 46,5%) med tidlig brug af PPIer og en lavere andel af patienter, der gennemgik endoskopisk terapi (8,6% vs. 11,7%).
Reduktionen i endoskopisk behandling fører til tidlig udskrivning hos nogle patienter med renbaserede sår og lavrisikostigmatier og er omkostningsbesparende.
Brug af protonpumpehæmmere bør dog ikke erstatte presserende endoskopi hos patienter med aktiv blødning.
Et prokinetisk lægemiddel, der gives før endoskopi, hjælper med at tømme maveindholdet og forbedrer synet ved endoskopi. Disse stoffer bruges sjældent af endoskopister. Kun fem randomiserede forsøg og deres samlede analyse er blevet offentliggjort: tre med brug af erythromycin og to med metoclopramid.
Anvendelsen af disse lægemidler reducerer behovet for en anden endoskopisk undersøgelse til diagnose, men ingen signifikant forskel i andre kliniske resultater blev registreret.
På nuværende tidspunkt findes der ikke tilstrækkelig dokumentation til at understøtte brugen af tranexaminsyre ved akut PUB.
Endoskopisk behandling
Endoskopi hos patienter med PUB er effektivt og er forbundet med en reduktion i blodtransfusionskrav og længden af intensivafdelingen / samlet hospitalsophold.
Den optimale timing for endoskopi i PUB forbliver under debat.
In passende indstillinger, kan endoskopi bruges til at vurdere behovet for indlæggelse.
Flere undersøgelser har vist, at hæmodynamisk stabile patienter, der vurderes for UGIB med øvre endoskopi og efterfølgende viser sig at have stigmata med lav risiko for tilbagevendende blødning, kan udskrives sikkert og følges som ambulante patienter.
Patienter med ustabil hæmodynamik og aktiv hæmatemese bør tilbydes hurtig endoskopi med henblik på hæmostase. Patienter, der er stabile efter indledende genoplivning, gennemgår generelt endoskopi næste morgen. Bevis for brugen af tidlig endoskopi (generelt defineret ved endoskopi inden for 24 timer) kom fra kohortestudier og deres metaanalyse og resulterede i signifikant reduktion af hospitalsophold og forbedring af resultatet.
Imidlertid skønt akut endoskopi bør overvejes hos patienter med svær blødning, meget tidlig endoskopi (< 12 timer) har hidtil ikke vist sig at give yderligere fordel med hensyn til reduktion af reblødning, kirurgi og dødelighed sammenlignet med senere endoskopi (inden for 24 timer).
Forrest-klassificeringen bruges ofte til at skelne mellem endoskopiske forekomster af blødende sår (Ia, der sprøjter aktiv blødning; Ib oser af aktiv blødning; IIa synlig kar; IIb vedhæftende blodprop; IIc fladpigmenteret plet; III-sår med en ren base).
I PUB har patienter med aktive blødende sår eller en ikke-blødende synlig beholder i en sårleje størst risiko for genblødning og har derfor brug for hurtig endoskopisk hæmostatisk behandling.
Patienter med lavrisiko stigmata (renbaseret sår eller et pigmenteret sted i mavesår) behøver ikke endoskopisk behandling.
To små randomiserede forsøg og en meta-analyse foreslået at en blodprop skal fjernes på jagt efter en arterie, og når den er til stede, skal der gives endoskopisk behandling, skønt behandling af peptiske mavesår med overliggende vedhæftende blodpropper, der er resistente over for fjernelse ved kunstvanding, stadig er kontroversiel.
Endoskopisk behandling kan opdeles i injektion (inklusive adrenalin, sklerosanter og endda normal saltopløsning), termisk (herunder monopolær eller bipolar kauteri og argonplasma-koagulation) og mekaniske metoder (inklusive hæmoklip).
Ofte, valget af hvilken endoskopisk behandling, der er baseret, er baseret på lokal præference og ekspertise.
Injektion af fortyndet adrenalin alene vurderes nu at være utilstrækkelig.
Puder af væske, der injiceres i submucosa, komprimerer arterie for at stoppe eller bremse blødningen og tillade en klart syn på arterien. En anden modalitet skal tilføjes for at inducere blodprop i arterien.
Calvet et al. samlede resultaterne af 16 randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenlignede injektion af fortyndet adrenalin alene med injektion efterfulgt af en anden modalitet, og viste, at kombinationsbehandling førte til væsentlige reduktioner i tilbagevendende blødningshastighed (risikoreduktion fra 18,4% til 10,6% ), kirurgi (fra 11,3% til 7,6%) og dødelighed (fra 5,1% til 2,6%).
Undersøgerne sammenlignede også studier med eller uden endoskopier med andet look efter indledende endoskopisk behandling. Genblødning var højere i gruppen, der fik adrenalininjektion alene end i kombinationsbehandlingsgruppen (15,7% vs. 11,4%).
To andre metaanalyser, der opsummerede studier af monoterapi versus dobbeltbehandling konkluderede, at der skulle tilføjes en anden modalitet til injektionsbehandlingen.
Observationen antydede, at hvis kombinationsbehandling var blevet indledt ved indeksendoskopi, ville et andet look endoskopi have været unødvendigt, så rutinemæssigt andet look endoskopi efter indledende endoskopi hæmostase anbefales ikke.
En ny lovende endoskopisk anvendelse er brugen af en kemisk forbindelse, der, når den sprøjtes som nanopulver ved aktiv blødning, kan føre til øjeblikkelig hæmostase med dækning af det blødende sår med et pulverlag . I en pilotundersøgelse af 15 patienter med aktiv PUB behandlet med dette nanopulver blev øjeblikkelig hæmostase opnået hos 93%, og en patient havde tilbagevendende blødning. Ingen bivirkninger blev rapporteret under opfølgningen. Yderligere undersøgelser med dette produkt er i gang.
Tidlig endoskopi (inden for 24 timer) i PUB resulterer i signifikant reduktion af hospitalsopholdet og forbedring af resultatet. Dobbelt endoskopisk terapi snarere end monoterapi førte til væsentlige reduktioner i tilbagevendende blødning, operation og dødelighed.
Postendoskopisk behandling
Farmakoterapi spiller en anden vigtig rolle i behandlingen af PUB. PPIer kan administreres oralt eller intravenøst afhængigt af risikoen for genblødning.
I et randomiseret placebokontrolleret forsøg med 767 PUB-patienter behandlet med endoskopisk behandling på grund af højrisiko stigmata, højdosis intravenøse PPIer (80 mg esomeprazol bolus plus 8 mg / t kontinuerlig infusion i 72 timer) reducerede signifikant genblødning signifikant (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) og behovet for endoskopisk genbehandling.
Lignende resultater blev fundet ved metaanalyse; højdosis intravenøse PPIer efter endoskopisk terapi reducerede signifikant genblødning, behov for operation og dødelighed sammenlignet med placebo / ingen behandling.
PPIer anbefales i 6-8 uger efter UGIB og / eller endoskopisk behandling af PUD for at tillade slimheling.
Når slimheling er opnået, er det stadig kontroversielt, hvor længe den skal vare ved brug af PPI.
Undersøgelser har vist, at der hos patienter, der har PUD kompliceret af blødning, er der er en 33% risiko for genblødning i 1-2 år. Derudover er der en 40-50% genblødningsrisiko i de efterfølgende 10 år efter den indledende episode af blødning.
Randomiserede prospektive forsøg har vist en fordel for langvarig syreundertrykkende behandling i to indstillinger: kroniske NSAID-brugere og H. pylori-inficerede patienter.
Test for H. pylori anbefales hos alle patienter med PUB.
Dette bør efterfølges af udryddelsesbehandling for dem, der er H . pylori-positiv med efterfølgende vurdering af effekten af denne terapi og fornyet behandling hos dem, i hvilke udryddelse mislykkes.
Højdosis kontinuerlig intravenøs PPI anbefales til patienter med PUB og højrisiko stigmata.
Fortsat og tilbagevendende blødning
På trods af tilstrækkelig indledende endoskopisk behandling kan tilbagevendende UGIB forekomme hos op til 24% af højrisikopatienterne.
Dødelighed efter kirurgi bjærgning i den seneste britiske nationale revision var 29%.
Store sår i den bageste bulbar duodenum og mindre krumning i maven kan erodere i henholdsvis gastroduodenal eller venstre gastrisk arterie, som er forudsigende for endoskopisk behandling svigt.
Disse sår forekommer ofte hos ældre patienter, der får blødning i chok og lave indledende hæmoglobinkoncentrationer.
Patienter med massiv blødning, der ikke reagerer på endoskopi, skiftes ofte til kirurgisk behandling.
Angiografisk embolisering er et alternativ, når dets ekspertise er umiddelbart tilgængelig.
Loffroy et al. opsummerede resultater i ti tilfælde af 75 patienter behandlet med embolisering. Frekvensen af klinisk succes, genblødning og dødelighed var henholdsvis 75%, 25% og 25%.
I retrospektiv sammenlignes sammenligninger af angiografisk embolisering versus operation hos patienter med PUB, som ikke reagerer på endoskopisk hæmostatiske forsøg, angiografisk embolisering var forbundet med reducerede behandlingsrelaterede komplikationer (20-54% vs. 37-68%). Dødeligheden efter begge behandlinger var ens (3-30% vs. 14-30%).
Et randomiseret kontrolleret forsøg sammenlignede operation med yderligere endoskopisk behandling til genblødning. Hos 75% af disse patienter førte yderligere endoskopisk behandling til holdbar hæmostase. Patienter, der blev randomiseret til operation, havde væsentligt flere postoperative komplikationer.
En undergruppeanalyse foreslog imidlertid, at sår større end 2 cm og en større genblødning med hypotension var faktorer, der forudsagde svigt i yderligere endoskopiske forsøg; således bør kirurgi eller angiografisk embolisering være umiddelbart tilgængelig hos disse patienter, hvis gentagen endoskopisk behandling mislykkes.
En nylig undersøgelse antyder transkateter superselektiv angioembolisering, med reembolisering, hvis det er nødvendigt, er en effektiv redningsbehandlingsmodalitet for hæmodynamisk ustabile patienter med aktiv gastrointestinal blødning og er en rimelig styringsmulighed. Tyve procent af patienterne vil mislykkes med superselektiv angioembolisering og kræver yderligere intervention. Iskæmiske komplikationer er yderst sjældne.
For patienter med uløselig sårblødning, Schroeder et al. fra analysen af stor database (ACS-NSQIP) har fundet ud af, at den kirurgiske procedure med vagotomi / dræning er forbundet med signifikant lavere dødelighed end blot med simpelt lokalt mavesår. De foreslår videre, at vagotomi / dræning foretrækkes frem for lokale procedurer alene til kirurgisk behandling af patienter med blødende peptisk mavesår, der kræver akut operation for intraktable blødende sår.
Åben kirurgi anbefales, når endoskopiske behandlinger mislykkedes, og der er bevis for vedvarende blødning +/− hæmodynamisk ustabilitet. Kirurgen ved muligvis ikke preoperativt, hvor blødningen kommer fra, og intraoperativ endoskopisk vejledning kan være nyttig. En retraktor, der hæver brystbenet, kan være nødvendig (den såkaldte Goligher brystløftende retraktor) og undertiden er det nødvendigt at udskære xiphisterum. Derefter skal spiserøret tapes for at have kontrolleret mave efter at have defused milten. I tilfælde af blødende mavesår (GUs) kan anterior gastrotomi let udføres. I tilfælde af blødende duodenalsår (DUer) kan det være nødvendigt at udføre en duodenotomi og åbne over D1 og pylorus i længderetningen.
Blødende GUer skal resekteres (endda bare en lokal resektion) eller i det mindste biopsieres for muligheden for neoplasmer.De fleste af DUer, der ankommer til operation for vedvarende blødning, er normalt store og bageste læsioner, og blødningen er ofte fra gastro-duodenal arterie. Via duodenotomi kan det blødende kar ses på gulvet i såret og kan hurtigt oversægges; derefter lukkes duodenotomi normalt med vandrette suturer for at undgå stenose og uden behov for rutinemæssig pyloroplastik.
En Billoth-1-resektion med distal gastrektomi kan være nødvendig, hvis D1 er fuldstændig knust af et stort duodenalt mavesår. p>
Kirurgisk hæmostase eller angiografisk embolisering (hvor det er let tilgængeligt) bør kun udføres efter endoskopisk svigt.
Åben kirurgi anbefales, når endoskopiske behandlinger mislykkedes, og der er tegn på løbende blødning +/− hæmodynamisk ustabilitet.
Blødning fra mavesår hos patienter, der får antitrombotisk behandling
Patienter på blodplader eller antikoagulantbehandling med akut UGIB udgør en stor udfordring og skal styres på individuel basis og på den bedste måde at behandle patienter på antitrombotiske lægemidler med akut UGIB er klinisk udfordrende.
Disse patienter har naturligvis høj risiko for tromboembolisme på grund af deres underliggende hjerte-kar-sygdom.
Imidlertid ophører behandlingen med anti- trombotisk terapi kan være nødvendig for at kontrollere blødning eller forhindre genblødning.
En tværfaglig og individualiseret evaluering er nødvendig for at beslutte enten at stoppe eller genoptage antitrombotisk, der afbalancerer tromboembolisk risiko mod risikoen for blødning.
I et randomiseret forsøg med kontinuerlig versus ophørt behandling med aspirin hos patienter med PUB og høje kardiotrombotiske risici havde de, der fik kontinuerlig aspirin, en dobbelt øget risiko for tidlig tilbagevendende blødning (10,3% vs. 5,4% på dag 30 ) men en tidobbelt reduceret risiko for dødelighed (1,3% mod 10,3% efter 8 uger) sammenlignet med dem, der forblev uden aspirin.
Hos patienter med lav risiko for tilbagevendende blødning kan aspirin genoptages efterblødning om morgenen.
Antiblodpladevirkningen af aspirin varer i ca. 5 dage, og risikoen for tidlig tilbagevendende blødning er høj i de første 3 dage; Derfor kan det hos højrisikokardiovaskulære patienter være rimeligt at genoptage aspirin på fjerde dag efter blødning for at minimere både blødnings- og trombotiske risici.
Patienter i dobbelt antiblodpladebehandling (f.eks. aspirerende og clopidogrel), især nylig placering af medikamenteluerende koronarstenter har høj risiko for trombose. Hos patienter med lav risiko for tilbagevendende blødning skal behandling med dobbelt antiblodplade fortsættes.
Hos personer med høj risiko bør ophør af begge antiblodplademediciner undgås i betragtning af den meget høje risiko for stentokklusion.
Hos højrisikopatienter anbefales efter endoskopisk kontrol af blødning, højdosis PPI-infusion og midlertidig tilbageholdelse af clopidogrel.
Tidlig genoptagelse af clopidogrel bør overvejes hos patienter, der havde stentplacering inden for 4 uger, venstre hovedstammesygdom og kendt koronararteriedissektion.
Store gastrointestinale blødninger er ofte forbundet med antikoagulantbehandling.
Hurtig korrektion af koagulopati anbefales.
Intravenøst K-vitamin vil vende koagulopati på grund af warfarin, men dets fulde virkning kan tage op til 24 timer.
Protrombinkompleks koncentrerer hurtigt revers koagulopati, og denne behandling foretrækkes frem for frisk frossent plasma, især hos patienter med hjerte- og nyresvigt ure, der dårligt tåler væskeoverbelastning.
Hvis der er ordineret antikoagulantbehandling, er der høj sandsynlighed for, at disse patienter har høj risiko for trombose; behandling med lavmolekylær eller ikke-fraktioneret heparin bør overvejes i næsten alle tilfælde. Behandling med ufraktioneret heparin i det indledende trin kan dog lettere kontrolleres end heparin med lav molekylvægt.
Blødning hos patienter behandlet med nye orale antikoagulantia (NOACer), som inkluderer dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban , repræsenterer en ekstrem udfordring. Der findes i øjeblikket ingen modgift til at vende virkningen af disse lægemidler. Specifikke modgift til reversering af den antikoagulerende virkning af disse lægemidler, såsom monoklonale antistoffer mod den direkte thrombininhibitor dabigatran eller rekombinant Xa-analog i tilfælde af faktor Xa-hæmmere, undersøges stadig i tidlige kliniske forsøg. I visse situationer, som i tilfælde af akut operation eller livstruende større blødning, er der behov for en hurtig reverseringsstrategi. Flere ikke-specifikke prohæmostatiske midler eller koagulationsfaktorkoncentrater er blevet foreslået som potentielle kandidater til reversering af NOACer. Aktiveret protrombinkomplekskoncentrat synes lovende for reversering af dabigatran, mens ikke-aktiverede protrombinkomplekskoncentrater har potentiale for reversering af anti-faktor Xa. I sådanne tilfælde anbefales en konsultation mellem kritikere, hæmatolog og nefrologer.
Denne artikel indeholder supplerende online multimediemateriale.