Abstract
Esophageal candidiasis (EC) er den mest almindelige type infektiøs esophagitis. I mave-tarmkanalen er spiserøret den næstmodtageligste for candida-infektion, først efter oropharynx. Immunkompromitterede patienter er mest udsatte, inklusive patienter med hiv / aids, leukæmi, diabetikere og dem, der får kortikosteroider, stråling og kemoterapi. En anden gruppe inkluderer dem, der ofte brugte antibiotika, og dem, der har dysophageal motilitetsforstyrrelse (hjerteachalasi og sklerodermi). Patienter klagede over smerter ved at synke, synkebesvær og smerter bag brystbenet. Ved fysisk undersøgelse er der en plak, der ofte forekommer sammen med oral trøske. Endoskopisk undersøgelse er den bedste metode til at diagnosticere denne sygdom ved direkte at observere de hvide slimhindeplak-lignende læsioner og ekssudater, der klæber til slimhinden. Disse sammenhængende læsioner kan ikke vaskes med vand fra kunstvanding. Denne sygdom bekræftes histologisk ved at tage biopsi eller børstning af gær og pseudohyfer, der invaderer slimhindeceller. Behandlingen sker ved systemiske antifungale lægemidler, der gives oralt i et defineret forløb. Det er vigtigt at differentiere esophageal candidiasis fra andre former for infektiøs esophagitis såsom cytomegalovirus, herpes simplex-virus, gastroøsofageal reflukssygdom, medicininduceret esophagitis, strålingsinduceret esophageal skade og inflammatoriske tilstande såsom eosinofil esophagitis. Bortset fra nogle få komplikationer, såsom nekrotiserende esophageal candidiasis, fistel og sepsis, har prognosen for esophageal candidiasis været god.
1. Introduktion
Candida er en gærorganisme, der koloniserer overfladeepitelet i fordøjelseskanalen og det urogenitale system hos raske mennesker som normal flora. Når der er et nedsat lokalt eller systemisk immunsystem, kan der forekomme candida-tilvækst, hvilket fører til candida-infektion. Mere end 15 forskellige candida-arter kan forårsage sygdomme, og de mest almindelige patogener er C. albicans, C. glabrata og C. tropicalis. Patogeniciteten af disse patogener varierer fra art til art, og det samme gør graden af skade på immunsystemet. Mucosal candida infektioner, især dem, der involverer oropharynx, spiserør og vagina, er mest almindelige i den generelle befolkning. Den mest almindelige årsag til infektiøs esophagitis er candida-infektion i spiserøret med en forekomst på op til 88%. Normalt er candida en symbiont i spiserøret. Når værtsforsvarsmekanismer svækkes, tillader det candida at sprede sig i spiserørsslimhinden og danne klæbende plaques.
Esophageal candidiasis (EC) er normalt almindelig blandt patienter inficeret med human immundefektvirus (HIV). Dette skyldes, at ca. 10-15% af HIV-inficerede patienter vil udvikle EC i deres levetid, mens yderligere 85-90% af HIV-inficerede patienter vil udvikle oropharyngeal candidiasis. Vi har fundet ud af, at forekomsten af EF var 0,32% hos personer med stærk immunitet i Korea i en enkeltcentrestudie.
2. Etiologi
Forekomsten af infektion er resultatet af interaktionen mellem patogen og vært, især relateret til kroppens immunstatus, og om patienten har basale sygdomme. Diagnosen svampøsofagitis blev først præsenteret i 1839, og candida blev identificeret som patogenet. Under normale omstændigheder kan både det specifikke forsvarssystem og det ikke-specifikke forsvarssystem i kroppens fordøjelseskanal hæmme overdreven vækst af svampe. Efter den funktionelle mangel på værtsimmunsystemet eller påføringen af antibiotika ændres sammensætningen af mikroflora i fordøjelseskanalen, og invasionen af opportunistiske patogene svampe forbedres gennem genreguleringsmekanismen, hvilket fører til opportunistisk svampeinfektion. Candida er en af de almindelige opportunistiske patogene svampe. Candidas patogenicitet kan være relateret til dens morfologi, adhæsion til væv og produktion af ekstracellulære proteaser. Desuden kan ødelæggelse af lokal forsvarsmekanisme og systemiske faktorer, herunder lav immunfunktion, urimelig anvendelse af antibiotika og hormoner, fysiologisk svaghed, endokrin lidelse, ernæringsfaktorer, kemoterapi, strålebehandling og tilstedeværelsen af ondartede sygdomme bidrage til forekomsten af denne sygdom. .
3. Risikofaktorer
Flere undersøgelser har vist, at forekomsten af esophageal candidiasis er 0,32% til 5,2% i den generelle befolkning. Men der er nogle specifikke populationer, hvor forekomsten af denne sygdom er højere, mens andre er lave. Denne artikel forsøger at vurdere risikofaktorer ud fra følgende aspekter.
3.1. Køn
Esophageal candidiasis påvirker alle patienter uanset køn. For eksempel er en undersøgelse udført af Nassar et al.hos personer med denne sygdom, som var immunkompetente, viste, at der ikke var nogen forskel med hensyn til køn.
3.2. Alder
På verdensplan er medianalderen for patienter med esophageal candidiasis 55,5 år. I den nylige undersøgelse, Kliemann et al. rapporterede, at aldersgruppen for patienter med esophageal candida-sygdom var 21-88 år (gennemsnit 57,4 år gammel; standardafvigelse 16,7 år). Imidlertid kan andre faktorer, såsom brugen af medicin, også bidrage til ændringer i gennemsnitsalderen, hvor sygdommen opstår. Derfor kan sygdommen forekomme i de tidlige aldre eller sent. Gennemsnitsalderen for patienterne på diagnosetidspunktet var 39,8 år.
3.3. Comorbiditeter
Ca. 10% af hiv-patienter udvikler esophageal candidiasis i deres levetid. Tendensen for denne infektion blandt HIV-positive patienter er dog faldende på grund af effektiviteten af højaktiv antiretroviral terapi (HARRT). I den nuværende tidsalder er der en stigning i flere tilfælde hos ikke-HIV-patienter, muligvis på grund af comorbiditeter såsom diabetes mellitus, peptiske mavesårsygdomme eller medicin såsom antibiotika og kortikosteroider givet til patienter, der fik transplantationsorganer. Derudover kan tilstanden kaldet hjerteachalasi, en motorisk lidelse i spiserøret, forårsage stasis af mad og sekretioner i spiserøret, hvilket fører til overvækst af Candida albicans og udvikling af esophageal candida infektioner.
3.4. Brug af protonpumpehæmmere
Dette er den mest almindelige årsag til CE hos personer med stærk immunitet. Faktisk brugte omkring 72% af HIV-negative patienter protonpumpehæmmere (PPI) og andre syresuppressionmedicin. Hoversten et al. rapporterede, at PPI var den mest almindelige risiko hos personer med stærk immunitet, hvilket bidrog med 63% –81% til forekomsten af candida esophagitis.
3.5. Rygning
Nogle undersøgelser antyder, at rygning også er forbundet med udviklingen af esophageal candidiasis. For det første svækker tilstedeværelsen af kemikalier den lokale immunoverflade af esophageal plateepitel. Derefter fik symbiotiske bakterier såsom Candida albicans lov til at invadere og sprede sig, hvilket førte til candida esophagitis.
4. Patofysiologi
Slemhinden i spiserøret er naturligt foret med den beskyttende medfødte immunmekaniske barriere kaldet det ikke-karatinerede stratificerede pladeepitel. På grund af dette kan Candida albicans være en del af kommensalen, der koloniserer spiserøret hos nogle individer og tegner sig for ca. 20%. Processer, der forringer immunforsvaret, såvel som dem, der forårsager lokale læsioner i den esophageal øvre cortex, kan imidlertid føre til spredning og kolonisering af Candida albicans. Derefter klæber candida sig til slimhinden og danner gulhvide pletter. Vi kan se plaques på øvre endoskopi og kan ikke vaske fra slimhinden med vandvanding. Disse plaques kan findes diffust i hele spiserøret eller lokaliseret i den øvre, midterste eller distale spiserør.
5. Håndtering af Candida esophagitis
5.1. Historie og fysisk undersøgelse
Patienternes kliniske manifestationer er ofte relateret til omfanget af esophageal slimhindeskader, og de mest almindelige symptomer er smerter ved synke, synkebesvær og smerter bag brystbenet. Andre symptomer inkluderer mavesmerter, halsbrand, vægttab, diarré, kvalme, opkastning og melena. Esophageal endoskopisk undersøgelse viste små hvide pletter i spiserørslimhinden, og røntgenbariumundersøgelse viste unormal peristaltik i den øvre og nedre ende af spiserøret. Kun 15% af patienterne viser esophageal mucosal skade. Candida esophagitis kan opdeles i følgende: (1) akut infektion: ekstremt svage immunsuppression patienter dør ofte af akut svampeinfektion; (2) subakut infektion: subakut infektion kan resultere i spiserørstrengning eller pseudodivertikulum; (3) kronisk infektion: normalt fra barndommen er kronisk infektion ofte forbundet med submukøs svampeinfektion og immundefekt.
5.2. Diagnose
Da candida er en normal mykotisk flora i mund- og mave-tarmkanalen, kan isolering af candida fra sputum- og afføringsprøver ikke stille en diagnose af candida-infektion, hvilket ofte kræver histopatologisk bevis. De patologiske træk ved det endoskopiske biopsivæv er multiple bylder med akut inflammatorisk reaktion. Neutrofiler er fremherskende, og svampesporer og pseudohyfer er synlige.
Hvis patienter udviser typiske kliniske manifestationer, findes candida i mikrobielle kulturer, og derudover er der høje risikofaktorer (såsom bredspektret antibakterielle lægemidler, kortikosteroider og immunsuppressive, og på intensivafdelingen fusioneres grundlæggende sygdomme i blodsystemet, såsom tumor, diabetes eller organtransplantation, mekanisk ventilation og opholdskateter) og mistanke om tilfælde af spiserør candidiasis kan diagnosticeres.
Mistænkte tilfælde af spiserør candidiasis bør behandles med kort term fluconazol antifungal terapi. Esophageal candidiasis kan diagnosticeres, når symptomerne kommer sig efter behandling med fluconazol. I disse tilfælde er der ikke behov for yderligere undersøgelse. Hvis infektionen fortsætter, kan det være nødvendigt med yderligere undersøgelse, og patienten vil derefter foretage følgende undersøgelse.
5.2.1. Endoskopi
Esophagoscopy er den valgte diagnose for candida esophagitis. Direkte visualisering af spiserørslimhinden bekræfter tilstedeværelsen af hvide plaques eller ekssudater, der er klæbende til slimhinden og ikke kan vaskes af med vandvanding (figur 1). Nogle gange kan der være slimhindebrud eller sårdannelser.
5.2.2. Histologi
Det næste trin er at identificere kilden til disse hvide plaques. Guldstandarden til diagnose af candida esophagus er ved histologisk undersøgelse. Biopsi eller børstning af spiserørslimhinden tages under endoskopi, og farvning ved hjælp af hæmatoxylin og eosin udføres. Candida-gær er næsten altid vist som pseudohyphae, hvilket er et vigtigt grundlag for diagnosen esophageal candidiasis. Den involverede slimhinde kan præsentere som desquamated parakeratosis, kendetegnet ved en gruppe af pladeceller, der er løsrevet eller er i færd med at adskilles fra det primære pladepitel.
5.2.3. Radiologisk undersøgelse
Ifølge Kodsi et al. blev sygdommen opdelt i 4 trin i henhold til omfanget af beskadigelse af spiserørsslimhinden, og lumenstenose ville forekomme i 4. trin. I trin 4 er bariumundersøgelse en meget nyttig ikke-invasiv strategi til diagnosticering af candida esophagitis og kan bruges som et alternativ til endoskopisk undersøgelse. Barium-sluger esophagogram præsenterer de karakteristiske manifestationer af esophageal stenose, og nogle forfattere præsenterer esophageal stenosis som “skummende udseende” og “fjer udseende” (figur 2). Derfor er dobbeltkontrast esophagografi i disse tilfælde et meget følsomt alternativ til diagnosen candida esophagitis. Rapporter viser, at følsomheden af dobbeltkontrast esophagoscopy over for endoskopisk diagnose af candida esophagitis er op til 90%.
6. Differentialdiagnose
Selvom infektiøs esophagitis er meget almindelig, især Candida albicans, andre former for esophagitis er også udbredt. Tendensen og hyppigheden varierer afhængigt af årsag, modtagelighed og geografisk område. Andre årsager inkluderer cytomegalovirus, herpes simplex-virus, eosinofil øsofagitis, pilleinduceret øsofagitis, gastroøsofageal reflukssygdom, radioaktiv esophagitis eller enhver anden form for spiserør slimhindebetændelse.
7. Behandling
Esophageal candidiasis reagerer normalt wel l til svampedræbende behandling. I modsætning til oropharyngeal candidiasis er behandlingen af esophageal candidiasis normalt systemisk snarere end topisk. Den mest almindelige medicin til behandling af esophageal candidiasis er den systemiske svampedræbende med oral fluconazol 200 til 400 mg pr. Dag i 14 til 21 dage. For patienter, der muligvis ikke tåler oral medicin, er alternativet 400 mg fluconazol intravenøst dagligt. Itraconazol 200 mg dagligt oralt eller voriconazol 200 mg to gange dagligt i 14 til 21 dage er andre behandlingsmuligheder. Amphotericin B-deoxycholat 0,3 til 0,7 mg / kg pr. Dag kan også anvendes til patienter med ikke-responsiv candidaøsofagitis, men det har alvorlige bivirkninger ved medicin, og klinikere bør undgå rutinemæssig brug. Behandling med posaconazol 400 mg to gange dagligt oralt til patienter med svær og ildfast esophageal candidiasis synes at være signifikant effektiv.
Andre sundhedsrelaterede tilstande påvirker valget af medicin. F.eks. Kan amfotericin B anvendes til esophageal candidiasis under graviditet i første trimester, da teratogene azolforbindelser er kontraindiceret.Behandling med azol-antifungale lægemidler til spiserør candidiasis fører sjældent til signifikante bivirkninger, men de mest almindelige symptomer inkluderer mavesmerter, kvalme, opkastning og diarré.
Udover aktiv og effektiv svampedræbende behandling, dehydrering, elektrolytforstyrrelse, og acidose skal rettes i tide. Det er også nødvendigt at forbedre patienters generelle tilstand, forbedre kroppens immunfunktion, styrke ernæring, aktivt behandle basale sygdomme og kontrollere blodsukkeret. Minimer eller afbryd brugen af bredspektrede antimikrobielle midler og immunsuppressiva. Den kombinerede anvendelse af lægemidler til tarmflora og tarmslimhinde kan forbedre effektiviteten, og anvendelsen af B-vitaminer kan forbedre modstanden i lokalt væv og hæmme væksten af candida.
8. Antimykotisk lægemiddelresistens
Fluconazol betragtes stadig som et førstelinjemiddel hos EF-patienter uden andre kontraindikationer. Imidlertid er der blevet bemærket, at hyppige kliniske tilbagefald og øget antifungalt udnyttelse af profylakseårsager, der er forbundet med øgede risici for antifungal resistens, især fluconazol. . I de tidligere randomiserede kliniske undersøgelser tyder beviser på, at overforbrug af fluconazol eller andre svampedræbende midler øger risikoen for lægemiddelresistens på grund af doseringsafhængig følsomhed. Patienter, der oplever fluconazol-ildfast esophageal candidiasis (B-II), skal behandles med itraconazolopløsning (200 mg / dag Po), voriconazol (200 mg B.I.D) eller caspofungin (50 mg / dag) (A-II). Eller intravenøs amphotericin B-deoxycholat (0,3-0,7 mg / kg / dag) kan overvejes.
9. Prognose
Få efterforskere har undersøgt de prognostiske følgevirkninger af esophageal candidiasis. Normalt reagerer EC med succes med svampedræbende midler. Resistente og ildfaste infektioner kan forekomme og kan kræve alternative midler til behandling eller langvarig svampedræbende profylakse for at reducere gentagelse.
10. Komplikationer
Normalt forekommer esophageal candidiasis i form af overfladisk esophagitis. Få tilfælde af transmural nekrose candidiasis er rapporteret og er forbundet med alvorlig immunsuppression og neutropeni eller andre comorbide tilstande, såsom patienter i hæmodialyse. Genopretningen af disse patienter er en kritisk bekymring, fordi dødeligheden er høj.
10.1. Nekrotiserende esophageal candidiasis
Dette er den almindelige og indgangskilde til resten komplikationer. Esophageal ulcerations disponerer for esophageal perforation og øvre gastrointestinale blødning, vægttab, underernæring, sepsis, candidemia og fisteldannelse i et bronchial træ.
10.2. Esophageal Stricture
Stricture to the esophagus kan forekomme især hvis candida esophageal infektion ledsages af andre tilstande såsom bindevævssygdom eller glykogen opbevaring sygdom eller dem uden andre underliggende sygdomme.
11 . Konklusion
Esophageal candidiasis er fortsat en af de mest almindelige og udfordrende infektioner i spiserøret, især hos patienter med lav immunfunktion, og som bruger spektrumantibiotika og protonpumpehæmmere. Esophageal endoskopi og histologisk undersøgelse kan diagnosticere sygdommen nøjagtigt. For patienter med vanskeligheder ved endoskopisk undersøgelse kan bariumsvale-esophagogram også bruges som hjælpediagnose. I klinisk praksis bruges vurderingsmodellen for behandling normalt til at træffe diagnostiske beslutninger. Med hensyn til behandling er oral empirisk behandling med den første linje af systemisk svampedræbende nok. I alvorlige tilfælde er det imidlertid nødvendigt med hurtig undersøgelse og aggressiv behandling, såsom intravenøs svampedræbende behandling.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.