Patienthistorie
Denne 44-årige kvindelige patient, tidligere professionel vandløber, præsenterer med 80% lav rygsmerter og 20% smerter i benene, der viser en L5-fordeling. Hendes symptomer har været alvorlige i mere end to år, men lændesmerter har været beskedne i mere end 5 år.
For syv år siden gennemgik hun en L5-S1 laminotomi / mikrodiscektomi med et fremragende resultat.
Undersøgelse
Hun præsenterer med isolerede rygsmerter over L4-L5 og L5-S1 facetled. Fleksion er 60% af normal. Forlængelse er begrænset til 20% af det normale på grund af svære rygsmerter. Test med lige ben hævning er bilateralt negativ. Styrke er normal, men let formindsket ret til L5-let berøringsfølelse.
Tidligere behandling
Selvom en L5-selektiv nerverodblok gav kortvarig lindring, var der intet svar på facet injektioner.
Billeder
Den sagittale MR (fig. 1) demonstrerer disktørring med indsnævring ved L4-L5 og L5-S1. Der er en komponent i indeholdt skivefremspring på begge niveauer. En højintensitetszone (HIZ) ses ved L4-L5.
Figur 1. Sagittal MR . Billede med tilladelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Den laterale røntgen (fig. 2) viser moderat indsnævring ved L4-L5 og L5-S1 uden tegn på ustabilitet .
Figur 2. Lateral røntgen. Billede med tilladelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Diagnose
L4-L5, L5-S1 degenerativ disksygdom, status efter L5-S1 laminotomi / mikrodiscektomi
Foreslå behandling
Angiv, hvordan du vil behandle denne patient ved at udføre følgende korte undersøgelse. Dit svar vil blive føjet til vores undersøgelsesresultater nedenfor.
Valgt behandling
Jeg valgte at gå videre med en mini-åben ALIF ved L4-L5 og L5-S1 ved anvendelse af dobbelt syreætsede titaniumimplantater (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) fyldt med INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Patienten gennemgik derefter en minimalt invasiv posterior dekompression og pedikelskrueinstrumentering og fusion ved L4-L5 og L5-S1. Hun blev udskrevet hjem den tredje postoperative dag.
Figur 3. Billede med tilladelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Figur 4. Billede med tilladelse til Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Resultat
Patienten var smertefri og var uden al medicin efter 6 uger. Hun genoptog fuld træning efter 3 måneder og var tilbage på vandski 5 måneder.
Figurerne nedenfor er patientens postoperative film efter 3 måneder. De sagittale og koronale CT-billeder (fig. 5A, 5B ) demonstrerer fremragende endeplade-implantat osseøs integration og brodannende knogle. Der er ingen nedsænkning. Det aksiale CT-billede (fig. 5C) demonstrerer knogle inde i buret, midterlinjeplacering af implantatet med betydelig endepladedækning.
Figur 5A. Billede med tilladelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Figur 5B. Billede med tilladelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Figur 5C. Billede med tilladelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Sagsdiskussion
Texas Back Institute Research Foundation
Dette er ikke en ualmindelig præsentation for patienter med tidligere vellykkede diskektomier, der år senere udvikler kroniske smerter, der ikke reagerer på konservativ pleje. De er efter min mening de bedste patienter til fusion eller udskiftning af disk (forudsat at de ikke har kontraindikationer). Med fremkomsten af rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) og perkutane skruer gennemgår disse patienter kirurgi meget hurtigere med meget mindre postoperativ smerte og en ekstrem høj fusionshastighed. De kommer sig også og vender tilbage til aktiviteter meget hurtigere, som denne sag illustrerer. Dette er i markant kontrast til fusioner, der blev udført for mange år siden, da det tog 6 måneder eller mere for en fusion at heles. Med anterior posterior konstruktioner er patienterne stabile med det samme. Generelt udfører vi ikke bageste dekompressioner og bruger bare MIS pedicle skruer.
Vi har også brugt denne teknik til patienter med degenerativ spondylolistese og stenose ved at opnå en indirekte dekompression med anterior reduktion og fusion efterfulgt af perkutane skruer uden en posterior dekompression.
Endelig advarer jeg læserne, at det er meget vigtigt at udvælge disse patienter omhyggeligt. Vi bruger rutinemæssigt diskografi til at sikre, at vi identificerer smertegeneratoren. Vi bruger også præ-kirurgisk psykologisk screening for at maksimere patientsucces og hjælpe med at afgøre, om patienten er en god kirurgisk kandidat.