De er gennemgribende, men undertiden usynlige – og især vanskeligt at behandle.
Hallucinationer og vrangforestillinger er de mest levende og iøjnefaldende symptomer på skizofreni. Mange mennesker betragter imaginære stemmer i hovedet og bizarre ideer uden grundlag i virkeligheden som essensen af galskab eller mental sygdom. En udbrud af disse psykotiske symptomer – en psykotisk pause – er ofte det, der bringer en person med skizofreni til behandling for første gang. Men de psykotiske eller “positive” symptomer – overdrivelser og fordrejninger af normal opfattelse og tænkning – er ikke nødvendigvis de vigtigste eller karakteristiske. Især ved moderne behandlinger er et andet sæt symptomer meget mere gennemgribende og vedvarende og har en meget større effekt på en patients livskvalitet.
Disse “negative” symptomer kaldes så fordi de er fravær. lige så meget som en tilstedeværelse: inexpressive ansigter, blankt udseende, monoton og monosyllabisk tale, få bevægelser, tilsyneladende manglende interesse for verden og andre mennesker, manglende evne til at føle glæde eller handle spontant. I psykiatrisk terminologi: stump eller flad affekt (følelsesmæssig inexpressivitet og tilsyneladende manglende reaktion); alogia (tale-fattigdom); asocialitet (tilsyneladende manglende ønske om andres selskab); anhedonia (tilsyneladende manglende evne til at vise eller føle fornøjelse) og afskaffelse (manglende vilje, spontanitet og initiativ). 25% af patienterne med skizofreni har en tilstand kaldet underskudssyndromet, defineret af alvorlige og vedvarende negative symptomer.
Positive symptomer får behandling til at virke mere presserende, og de kan ofte behandles effektivt med antipsykotiske lægemidler. Men negative symptomer er hovedårsagen til, at patienter med skizofreni ikke kan leve uafhængigt, holde job, etablere personlige relationer og håndtere hverdagens sociale situationer. Disse symptomer er også dem, der plager dem mest. Undersøgelser finder ud af, at deres største bekymringer er vanskeligheder med at koncentrere sig, tænke, omgås og nyde livet. I en syv-årig opfølgning af patienter efter en første psykotisk pause fandt forskere, at de med det bedste resultat havde de mindst alvorlige negative symptomer.
Det er vigtigt at skelne mellem manglende udtryk og mangel på følelse mellem manglende vilje og manglende aktivitet. Når man bliver spurgt, udtrykker patienter med skizofreni ofte en bred vifte af følelser og ønsker. De beskriver måske sig selv som demoraliserede, deprimerede og ængstelige. Forskellen mellem, hvad de måtte føle, og hvad de viser, skal tages i betragtning ved fortolkningen af deres ansigtsudtryk, tale og sociale adfærd.
En relateret komplikation er sekundære negative symptomer – tab af udtryksevne, interesse, og social drivkraft, der skyldes social angst, frygt for social stigma, depression (75% af patienterne med skizofreni har mindst en episode af svær depression) eller de neurologiske bivirkninger af antipsykotiske lægemidler.
Den kognitive forbindelse
Negative symptomer hænger tæt sammen med de tankemangler, der tiltrækker stigende opmærksomhed fra skizofreniforskere. Patienter med skizofreni klarer sig dårligt på tests af mental flydende og fleksibilitet, især ordflydende (frembringelse af ord, der tilhører en given kategori) og evnen til at opretholde opmærksomhed og skifte fokus, når det er nødvendigt. Undersøgelser antyder, at disse kognitive begrænsninger påvirker den virkelige funktionsfunktion og resultatet af sygdommen endnu mere, end negative symptomer gør.
Men kognitive mangler er også “negative” symptomer. Det er ikke altid let at se forskellen mellem en person, der vælger ikke at tale (alogi), og en, der ikke er i stand til at finde ord, eller mellem et underskud i motivation (afskaffelse) og et underskud på social kompetence. Dårlig dømmekraft og mangel af initiativ er relateret. Grænsen mellem negative og kognitive symptomer udviskes. Fraværet kan være negative symptomer, kognitive begrænsninger eller resultatet af ængstelig social og følelsesmæssig tilbagetrækning. Når laboratoriekognitive tests bliver vanskeligere, bliver de fleste mere engagerede, patienter med skizofreni, mindre engageret. Mister de interesse eller bare giver op, fordi de ikke er i stand til at klare? Til sidst kan den gensidige indflydelse blive så stærk, at det er svært at skelne mellem forskellen.
Det skizofrene spektrum
Skizofrenilignende tilstande kan forekomme uden hallucinationer og vrangforestillinger – dvs. kun med negative og kognitive symptomer. Et udtryk for disse forhold, der er gået ud af mode, er simpel skizofreni. Nyere udtryk, som anført i diagnostisk manual for American Psychiatric Association, er skizotyp personlighed og skizoid personlighed.Begge disse lidelser involverer ubehag med eller manglende evne til sociale forhold, tilsyneladende ligegyldighed over for andre og følelsesmæssig inexpressivitet – klassiske skizofrenisymptomer. Schizotypal personlighedsforstyrrelse indebærer også excentrisk til bizar tro, vaner og udseende. Skizofreni i de tidligste faser, før den første psykotiske pause, ser undertiden ud som skizotypisk personlighed.
Selvom deres symptomer er mildere end skizofreni, kører disse personlighedsforstyrrelser i de samme familier og afspejler sandsynligvis en lignende arvelig sårbarhed ( med variabelt indbyrdes forbundne gener eller miljøpåvirkninger). Rækken af tilstande, fra skizoid og skizotyp personlighed til de mest alvorlige former for skizofreni, kaldes skizofrenispektrum, og den består hovedsagelig af negative symptomer.
Negative symptomer og hjernen
Den underliggende hjernefejl i skizofreni er kompliceret og ikke godt forstået, men det påvirker næsten helt sikkert interaktionen mellem domme og planlægningscentre i præfrontal cortex og centre for følelse og hukommelse i de temporale lober og det limbiske system. En teori er, at hjernens støjniveau stiger, når den excitatoriske neurotransmitter glutamat bliver overaktiv i den præfrontale cortex og samtidig stimulerer receptorer til en anden neurotransmitter, dopamin, i det limbiske område. Ifølge denne teori resulterer negative og kognitive symptomer direkte fra glutamataktiviteten – delvis som et forsvar mod støj – og psykotiske symptomer er et biprodukt af dopaminaktivitet i det limbiske system.
Men det limbiske system indeholder også hjernens belønningskredsløb – sted, hvor vi lærer, hvad vi skal ønske, og hvordan vi genkender tegnene, der indikerer, at der er noget ønskeligt. Hvis patienter med skizofreni ofte synes at have for lidt (avolition), kan det være et resultat af funktionsfejl i belønningssystemet.
De originale antipsykotiske lægemidler, der blev introduceret i midten af det 20. århundrede, fungerede udelukkende ved at undertrykke aktivitet ved dopamin nerve receptorer i det limbiske system. Siden 1980erne har en ny generation af lægemidler indtaget førstepladsen på receptpligtige puder og apotekshylder. Da disse stoffer virker på hjernen på forskellige og mere varierede måder, håbede nogle psykiatere, at de ville lindre negative såvel som positive symptomer. Resultaterne har været skuffende. Intet af de lægemidler, der nu er tilgængelige, er en specifik behandling for skizofreni. Alle af dem er omtrent lige så gode til at undertrykke psykotiske symptomer og lige så ineffektive over for negative symptomer – hvad enten kilden til disse symptomer er skizofreni eller en anden lidelse.
Ingen lægemiddelbehandling for negative symptomer er på nær horisont, men søgningen fortsætter. En tilgang involverer stimulering af NMDA-receptoren, som regulerer frigivelsen af glutamat i den præfrontale cortex. Hvis der findes stoffer, der påvirker negative symptomer, kan de blive testet på mennesker med skizotyp eller personligt skizoid eller endda på genetisk sårbare familiemedlemmer, der kan være i de tidlige stadier af skizofreni.
Psykosocial behandling
I mellemtiden er det bedste, vi kan gøre for negative symptomer, at tilbyde uddannelse, psykoterapi, adfærdstræning og hjælp til beskæftigelse, bolig og familieforhold. Støttende terapi giver beroligelse, opbygning af moral, venskab, rådgivning til rådighed og undertiden hjælp til praktiske problemer. Familieterapi hjælper patienter med skizofreni, og deres familier undgår både vrede konfrontationer og lige så skadelig følelsesmæssig afstand. I to undersøgelser var flere familiegrupper særligt effektive til at reducere negative symptomer.
I adfærdsterapi forbedrer patienter med skizofreni deres sociale færdigheder og sætter struktur i deres liv. Gennem træning af sociale færdigheder kan de lære at komme med anmodninger, udtrykke følelser og justere deres stemmer og ansigtsudtryk.
Kognitiv terapi henleder opmærksomheden på samspillet mellem kognitive og negative symptomer ved hjælp af spørgsmålstegn og ræsonnement til afklare forvirring og overvinde selvnedslående tanker. Kognitiv terapi kan også modvirke frygten for at udsætte begrænsninger, der får nogle mennesker med skizofreni tilbage og apatiske. En undersøgelse fandt ud af, at kognitiv terapi overraskende nok var mest effektiv ikke mod vrangforestillinger, men for alvorlige negative symptomer som tale fattigdom.
En form for kognitiv terapi designet specielt til skizofreni kaldes kognitiv rehabilitering, afhjælpning eller forstærkning . Det er baseret på den antagelse, at mennesker med skizofreni bliver isoleret og trukket tilbage, fordi andre er afskrækket af deres åbenlyse manglende evne til at udtrykke eller forstå følelser og ønsker. Patienter foretager øvelser, der kræver, at de er opmærksomme og læser sociale situationer.De lærer, hvordan man sikkert kommunikerer deres egne behov og viser, at de forstår andres behov.
Det ser nu ud til, at skizofreni ikke er en lidelse, men flere, med genetiske rødder og hjernefejl, der muligvis er helt anderledes eller overlappende. Psykotiske, negative og kognitive symptomer kan skyldes forskellige underliggende processer, hver med et genetisk grundlag, der forekommer separat eller sammen. Disse processer resulterer i biologiske træk eller markører, der er et nyt fokus for skizofreniforskning.
Disse markører kaldes nu endophenotyper (“endo” betyder intern og en “fænotype” er det synlige udtryk for en genetisk type) . Ved at studere endofenotyper håber forskere at lære, hvordan disse processer fungerer – ikke kun hos mennesker med skizofreni, men hos andre mennesker, der måske eller måske ikke har en skizofrenispektrumforstyrrelse. Da forskning forbinder subtile tegn og symptomer på sygdom med en persons underliggende genetiske sammensætning, vil vi sandsynligvis bedre forstå denne vifte af lidelser. Og det vil gøre det lettere at udvikle specifikke behandlinger sammen med bedre måder for klinikere og patienter at vælge en behandling, der fungerer.
Ansvarsfraskrivelse:
Som en service til vores læsere giver Harvard Health Publishing adgang til vores bibliotek med arkiveret indhold. Bemærk datoen for sidste gennemgang eller opdatering af alle artikler Intet indhold på dette websted, uanset dato, bør det nogensinde bruges som erstatning for direkte lægehjælp fra din læge eller anden kvalificeret kliniker.