Teknik
Teknikken til evaluering af patienten med et ændret bevidsthedsniveau kan opdeles i tre faser. Den første er at bestemme niveauet af bevidsthed i sig selv. For det andet er evaluering af patienten, der søger omhyggeligt efter tip til årsagen til forvirring eller koma. For det tredje er tilstedeværelsen eller fraværet af fokalitet af forstyrrelsen, både med hensyn til niveauet af dysfunktion inden for rostrocaudal neuraxis og specifik involvering af kortikale eller hjernestammestrukturer.
Efter at lægen sørger for, at ingen øjeblikkelig livs- truende nødsituation såsom luftvejsobstruktion eller chok er til stede, begynder undersøgelsen med observation af patienten. Hvad er patientens position? Har patienten en eller flere ekstremiteter placeret på en usædvanlig måde, hvilket kan tyde på lammelse eller spasticitet? Er øjnene åbne eller lukkede? Erkender personen din tilstedeværelse, eller er han eller hun opmærksom på det? Hvis patienten er opmærksom, erkender tilstedeværelsen af eksaminatoren, synes godt orienteret om tid og sted og ikke forvirret ved generel afhøring, vil bevidsthedsniveauet blive betragtet som normalt. Man kan således have et normalt niveau af bevidsthed, men alligevel have subnormal intellektuel kapacitet, have et fokalt neurologisk underskud, såsom en afasi eller hemiparese, eller udvise unormalt tankeindhold som en skizofren patient måske.
Som patienten “Navnet kaldes med en normal tone, eller hvis der under et forsøg på en simpel samtale bemærkes, at personen er forvirret, døsig eller ligeglad, findes der et unormalt niveau af bevidsthed. Personer, der reagerer med anerkendelse, når navnet kaldes og falder ikke i søvn, når det efterlades uforstyrret, kan siges at være i en klasse I-koma. Hvis ændringen i bevidsthedsniveau er mere alvorlig, så personen falder i søvn, når den ikke forstyrres og kun kan ophidses, når en nål tappes forsigtigt over brystvæggen, karakteren af koma er II. Denne kategori inkluderer også patienten, der er organisk desorienteret, krigsførende og ikke samarbejdsvillig (som det kan ses i forskellige tilstande af forgiftning) eller hos den unge dult med moderat alvorlig hovedskade.
Hvis en sådan indsats som at kalde patientens navn med normal stemmetone eller stikke huden let over brystvæggen med en nål, resulterer det ikke i noget svar, skal eksaminatoren vælge en dybere smerte stimulus. Min præference er en knivspids eller et let twist af brystvorten. Andre muligheder inkluderer sternalt tryk, som kan anvendes med den knytnæve eller at klemme neglebedet. Den lette periareolære blå mærkning fra gentagen brystvorte er meget mindre problematisk for den til sidst genoprettede patient end den kronisk smertefulde subperiosteal eller subungual blødning fra sidstnævnte muligheder. Under ingen omstændigheder bør man anvende en sådan smertefuld stimulus som vanding af ørerne med isvand, indtil status for det intrakranielle tryk er kendt. Patientens reaktion på den dybe smerte stimulus bemærkes derefter. En patient, der vinder og / eller forsøger at afværge den dybe smerte stimulus på passende vis, kan siges at være i grad III koma.
Den dybe smertestimulering kan dog resultere i unormale posturale reflekser, enten ensidige eller bilaterale. De to mest almindelige er decortikat og decerebrat stilling. I begge tilstande udviser underekstremiteten forlængelse ved knæet og indre rotation og plantarbøjning ved anklen. decorticate-stilling, holdes den øvre ekstremitet bøjet ved skulderen og bøjes ved albue-, håndleds- og metakarpal-phalangeale led. I decerebrat tilstand føres den øvre ekstremitet ved skulderen og strækkes stiv og roteres internt ved albuen i begge tilfælde vurderes patienten, der udviser en sådan stilling til en dyb smerte-stimulus, som en grad IV-koma. Patienten, der opretholder en tilstand af slapp reaktion trods dyb smerte-stimulering, er en klasse V-koma.
Når lev el af bevidsthed er bestemt, bør der foretages en omhyggelig kontrol af antydninger om årsagen til ændringen i bevidsthedsniveau. I de fleste tilfælde er historien (som kan fås fra patienten eller dem, der ledsager ham eller fra tilgængelige medicinske journaler) mere værdifuld end undersøgelsen. Historie er dog ikke altid tilgængelig, og i alle tilfælde fortjenes en omhyggelig undersøgelse. Vitale tegn kan tydeligvis antyde infektion, hypertension, chok eller øget intrakranielt tryk med bradykardi. Er der tegn på traumer i hovedet eller andre steder? Undersøg hovedbunden grundigt for slid eller kontusioner, og hvis der ses blod, forklar det, selvom det betyder at barbere en del af hovedbunden for at gøre det. Er der periorbital eller retroaurikulær ecchymosis, eller er der blod bag trommehinden, der antyder basilar kraniet fraktur? Er der papilledema eller intraokulær blødning?Er konjunktiva icterisk, leveren forstørret, eller har patienten asterixis? Er læberne eller neglesengene misfarvede eller blegne for at antyde anæmi eller lungesvigt? Er nakken stiv — en advarsel om meningitis eller subaraknoid blødning. Er der noget, der tyder på forgiftning med stoffer eller giftstoffer, såsom en usædvanlig lugt til ånde eller krop eller lokalisere pupiller?
Det næste trin er at forsøge at lokalisere det problem, der resulterer i bevidsthedsændring, først ved at forsøge at lokalisere dysfunktionen til et niveau inden for rostrocaudal neuraxis og for det andet ved at søge efter fokale spor som specifikke kraniale nerveunderskud, unormale reflekser eller motorisk asymmetri.
Bevidsthedsniveauet bestemmer en bestemt omfanget af funktionel forstyrrelse inden for neuraksen. En patient, der kvalificerer sig som klasse I eller II, har kortikal eller diencephal dysfunktion. Grad III-patienten har fysiologisk dysfunktion over mellemhjernen. Grad IV koma indikerer dysfunktion over niveauerne af cerebrale peduncles eller pons, og med grad V koma kan medulla være alt, hvad der virker. Observation af åndedrætsmønsteret kan yderligere understøtte undersøgerens indtryk af dysfunktionelt niveau (tabel 57.3). Cheyne-Stokes respiration betyder problemer ved eller over diencephalon; central neurogen hyperventilation (hvilket er sjældent) peger på vanskeligheder ved den øvre midthjerne; apneustisk respiration antyder funktionelt pontinunderskud, og et ataksisk åndedrætsmønster antyder dorso-medial medullær dysfunktion. Observation af hastigheden, mønsteret og dybden af respirationen over mindst flere minutter er nødvendig for at dokumentere sådanne ændringer. Ligesom respirationsmønstre er størrelsen og reaktiviteten af pupillerne kan bruges til at underbygge yderligere niveauet af dysfunktion inden for neuraksen (tabel 57.4). Små reaktive pupiller antyder diencephal lokalisering, ofte på metabolisk basis. Store pupiller, der udvides og trækker sig sammen automatisk (hippus), men reagerer ikke på direkte lysstimulering antyder en tektal læsion Midtliggende faste pupiller lokaliserer sig til mellemhjernen Bilateral pi npoint-elever er tegn på pontinproblemer.
Tabel 57.3
Nogle unormale respirationsmønstre fundet hos patienter med komatose .
Tabel 57.4
Mulige pupillære mønstre hos komomatosepatienter.
Undersøgelse af de såkaldte hjernestamme-reflekser er af yderste vigtighed ved evaluering af patienten i grad III, IV eller V koma (tabel 57.5). Alle er afhængige af integriteten af centre i pons eller dorsal midthjernen. Som tidligere understreget, bør kalde-kalorietesten ikke udføres, før status for patientens intrakranielle tryk er kendt. Vanding af trommehinden med isvand forårsager sådan smerte, at patientens Valsalva-respons kan være tilstrækkelig til at igangsætte brok i den allerede svage situation med markant øget intrakranielt tryk. Foreslåede metoder til test af disse reflekser er skitseret i tabel 57.5.
tabel 57.5
hjernestamme reflekser.
Yderligere undersøgelse kan være produktiv til at afsløre fund såsom en ensidig dilateret pupil, et fokal kranial nerveunderskud, en asymmetri af bevægelse, der antyder en hemiparese, unormale bevægelser, der tyder på anfaldsaktivitet, en refleks asymmetri eller en fokal sensorisk abnormitet, der vil hjælpe med at lokalisere området med problemer inden for centralnervesystemet yderligere. De specifikke teknikker til en sådan undersøgelse er dækket andetsteds.