TERAPI
Myxedema coma er en medicinsk nødsituation. Tidlig diagnose, hurtig administration af skjoldbruskkirtelhormoner og passende understøttende foranstaltninger (tabel) er afgørende for et vellykket resultat. Prognosen er dog fortsat dårlig med en rapporteret dødelighed mellem 20% og 50%. Inhalationsdødeligheden var 29,5% blandt 149 patienter med myxedema koma identificeret mellem 2010-2013 gennem en national indlæggelsesdatabase i Japan (ono et al. 2017).
| MANAGEMENT OF MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1. Hypotyreose | stor initial iv-dosis på 300-500 μg T4, hvis intet svar tilføjes T3; |
| 1a | Alternativ – initial iv-dosis på 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2. hypokortisolæmi | iv hydrokortison 200-400 mg dagligt |
| 3. Hypoventilation | forsink ikke intubation og mekanisk ventilation for længe |
| 4. Hypotermi | tæpper, ingen aktiv genopvarmning |
| 5. Hyponatremia | mild væskebegrænsning |
| 6. Hypotension | forsigtig volumenudvidelse med krystalloid eller fuldblod |
| 7. Hypoglykæmi | administration af glucose |
| 8. Nedbørshændelse | identifikation og eliminering ved specifik behandling, liberal brug af antibiotika |
Note 1. Administration af skjoldbruskkirtelhormon er afgørende, men meningerne er forskellige om dosis og præparatet (T4 eller T3). En høj dosis medfører risiko for udfældning af dødelig takykardi eller myokardieinfarkt, men en lav dosis kan muligvis ikke være i stand til at vende en kurs ned ad bakke. Behandling med T4 kan være mindre effektiv på grund af nedsat omdannelse af T4 til T3 (forbundet med svær sygdom og utilstrækkeligt kalorieindtag), men behandling med T3 kan udsætte væv for relativt høje niveauer af skjoldbruskkirtelhormon. I fravær af RCTer antyder de tilgængelige sagserier højere dødelighed med indledende T4-doser større end 500 μg og med T3-doser større end 75 μg dagligt. Behandlingen bør startes intravenøst, fordi gastrointestinal absorption kan være nedsat. Typisk kan der gives en stor initial intravenøs belastningsdosis på 300-500 μg T4 efterfulgt af daglige doser på 1,6 μg / kg (oprindeligt intravenøst og oralt når det er muligt). Hvis der ikke er noget svar inden for 24 timer, anbefales T3 at tilføje. Et alternativt skema er en indledende intravenøs dosis på 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 efterfulgt af 2,5-10 μg T3 hver 8. time afhængigt af patientens alder og tilstedeværelse af kardiovaskulære risikofaktorer. Efter klinisk forbedring afbrydes T3, og en daglig oral T4-udskiftningsdosis opretholdes.
Note 2. Hypofyse-binyrefunktion er nedsat ved svær hypothyroidisme. Gendannelse af en normal stofskifte med eksogene skjoldbruskkirtelhormoner kan udløse binyrebarkinsufficiens. Det er derfor klogt at administrere glukokortikoider i stressdoser (f.eks. Hydrokortison 100 mg intravenøst hver 8. time).
Bemærk 3. Mekanisk ventilation kan være nødvendig, især når fedme og myxedema eksisterer sammen.
Note 4. Den kutane blodgennemstrømning er markant reduceret ved svær hypothyroidisme for at bevare kropsvarmen. Opvarmning af tæpper vil besejre denne mekanisme. Således kan central opvarmning forsøges, men perifer opvarmning bør ikke, da det kan føre til vasodilatation og chok.
Bemærk 5. Væskebegrænsning og brugen af isotonisk natriumchlorid vil normalt gendanne normalt serumnatrium. Normal saltvand bør ikke administreres til patienter med mistænkelig hyponatremisk encefalopati. I tilfælde med svær symptomatisk hyponatræmi skal der administreres 100 ml 3% NaCl (Liamis et al. 2017). Den nye vasopressinantagonist conivaptan kan være potentielt anvendelig i hyponatræmi, da der er observeret høje vasopressinniveauer i myxedema koma; der er imidlertid ikke rapporteret om tilfælde af myxedema koma, hvor dette lægemiddel blev administreret.
Note 6. Volumenudvidelse er normalt påkrævet i tilfælde af hypotension, da patienter er maksimalt vasokonstriceret. Dopamin skal tilsættes, hvis væskebehandling ikke gendanner effektiv cirkulation.
Bemærk 7. Serumglucose skal overvåges. Supplerende glukose kan være nødvendig, især hvis der er binyreinsufficiens.
Note 8. En kraftig søgning efter udfældende begivenheder er obligatorisk.Tegn på infektion (som feber, takykardi, leukocytose) kan være fraværende. Forebyggende antibiotika er indiceret, indtil infektion kan udelukkes.