Patofysiologi
Enhver patologisk proces, der fører til uhæmmet sekretion af mavesyre, vil føre til mavesårssygdom. Flere af disse patologiske processer skyldes uhæmmet gastrin-medieret sekretion af gastrisk syre.
Helicobacter pylori gastritis er forbundet med øgede gastrin niveauer, sandsynligvis sekundært til reduktionen i somatostatinsekreterende D-celler og efterfølgende dysregulering af gastrin sekretion af G-celler. Denne ubalance fører til nedsat pH, som følgelig overvælder gastrisk slimhindeforsvar, hvilket ofte resulterer i maveslimhindeskader og dannelse af peptiske mavesår.
Hypochlorhydria sekundært til ødelæggelse af gastrisk parietalceller i skadelig anæmi er forbundet med øget aktivitet af G-celler, hvilket resulterer i hypergastrinæmi. Diffuse hyperplastiske knuder, der findes i gastrisk slimhinde hos patienter med perniciøs anæmi, kan tilskrives den trofiske virkning af gastrin på de gastriske endokrine celler.
Ophør af protonpumpehæmmer (PPI) -terapi af patienter, der har været i kronisk PPI-behandling resulterer ofte i ildfast gastritis. Dette skyldes en paradoksal stigning i gastrin som reaktion på H / K ATPase-inhibering af PPIer. Efter ophør af PPI-terapi bliver uhæmmet H / K ATPase hyperaktiv i nærvær af forhøjede gastrinniveauer, hvilket resulterer i gastritis. Heldigvis er denne ildfaste gastritis selvopløsende, da gastrinniveauer vil vende tilbage til det normale med fortsat ophør af PPI-terapi.
På grund af den trofiske virkning af gastrin giver forhøjede gastrinniveauer hos patienter i kronisk PPI-behandling også bekymring til forstærkning af gastrisk kræft. Kronisk forhøjede niveauer af gastrin vækker også bekymring på grund af den trofiske virkning af gastrin og dets tilknytning til gastrointestinale kræftformer. CCKB-receptorer er opreguleret i gastrisk kræft, og in vitro-undersøgelser har vist gastrins evne til at øge spredning af humane gastriske kræftcellelinier såvel som tyktarmscancercellelinier. Desuden har gastrin vist angiogene og anti-apoptotiske egenskaber i forbindelse med flere maligniteter, herunder gastrisk kræft. Forhøjede gastrinniveauer er også blevet forbundet med udviklingen af gastriske carcinoide tumorer, der stammer fra gastriske ECL-celler. I disse CCKB-receptorpositive gastriske kræftformer og gastriske carcinoide tumorer kan terapeutiske lægemidler, såsom lorglumid og devazepid, der er målrettet mod CCKB-receptorer, være i det væsentlige gavnlige. Også gastriske carcinoide tumorer er forbundet med nedsatte serumniveauer af vitamin B12. Derfor bør vitamin B12-niveauer i serum overvåges hos alle patienter i kronisk PPI-behandling. Imidlertid er der behov for meget yderligere arbejde for at definere strategier, der er målrettet mod gastrin-CCK-receptorer som et terapeutisk mål.
Zollinger-Ellison syndrom (ZES) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af et gastrinom, hypersekretion af mavesyre, mavesår og sekretorisk diarré. Et gastrinom er en ureguleret gastrin-secernerende neuroendokrin tumor (NET). Biopsi af tumoren vil afsløre typiske NET histologiske mønstre, der pletter positive for chromogranin A, synaptophysin og gastrin. Ureguleret sekretion af gastrin ved gastrinomer fører til hyperstimulation og hyperplasi af gastrisk slimhinde parietale celler og ECL celler. Hyperplasi og hyperaktivitet af disse celler resulterer i overdreven sekretion af mavesyre i maven. Mavesyren overvælder efterfølgende forsvarsmekanismerne i slimhinden i maveslimhinden, der forårsager sårdannelse i mave og tolvfingertarm.
ZES bekræftes af tilstedeværelsen af forhøjet fastende serum gastrinkoncentration langt mere end 100 pg / ml i forbindelse med øget basal gastrisk syresekretion og / eller lav gastrisk pH under 2,0. En anden nyttig test til bekræftelse af diagnosen er secretinstimuleringstesten, som kan resultere i en stigning i gastrin til over 120 pg / ml i forhold til basal. Secretin er et peptidhormon fremstillet i S-cellerne i tolvfingertarmen som reaktion på surhed og frigives i blodbanen for at påvirke flere organer som mave, bugspytkirtel og lever. I maven fungerer secretin til at hæmme frigivelsen af mavesyre fra parietalcellerne. I bugspytkirtlen udløser secretin frigivelsen af bicarbonat fra de duktale celler. I leveren udløser det frigivelse af galde, som fungerer ved at nedbryde diætfedt. Et normalt fastende serum gastrinniveau udelukker næsten ZES. 70% til 75% af gastrinomer er sporadiske; imidlertid er 25% til 30% af disse tumorer associeret med type 1 multipel endokrin neoplasi (MEN1). Hos patienter med multipel endokrin neoplasi type I (MEN1), en autosomal-dominerende lidelse, er der en klynge af hypofyse-, parathyroidea- og bugspytkirteltumorer.Patienter, der er diagnosticeret for gastrinom, skal evalueres for MEN1-symptomer ved at spørge om familiehistorie, symptomer på hyperparatyreoidisme (hypercalcæmi, nefrolithiasis) eller symptomer på hypofysetumorer (oftest et prolactinom, der forårsager galactorrhea hos kvinder, mens hovedpine og bitemporal hemianopi hos mænd). Labs skal udføres for at måle serumcalcium, parathyroideahormon og prolactin. I stedet for gastrinom kan de også præsentere insulinoma (symptomer på hypoglykæmi), glucagonomas (nekrotiserende vandrende erytem (NME), diabetes, vægttab, anæmi) eller ViPoma (vandig diarré, hypokalæmi, hypochlorhydria). Flere billedbehandlingsmodaliteter er tilgængelige til at afgrænse tumoren inklusive CT, MR, somatostatin-receptorscintigrafi. Patienter, der er diagnosticeret for gastrinom, skal evalueres for MEN1 med hensyn til familiehistorie, historie med hyperkalcæmi, nefrolithiasis eller hypofysetumorer, og laboratorier skal udføres for at måle serumkalcium, parathyroideahormon og prolactin.
Det er vigtigt at håndtere symptomerne forbundet med forhøjede gastrinniveauer, især mavesår. Kirurgi er den eneste helbredende terapi for gastrinomer. Det anbefales til patienter med ikke-metastatiske sporadiske gastrinomer eller MEN1-associerede gastrinomer, der er større end 2 cm i diameter. Specifikt er excision / enukleation af pancreas gastrinomer effektiv, mens duodenal gastrinomer ofte kræver duodenektomi, da der normalt er flere duodenale tumorer til stede. Kirurgi anbefales ikke i MEN1-associerede gastrinomer, der er mindre end 2 cm i diameter, da kirurgi sjældent er helbredende i nærvær af MEN1.
Ikke-kirurgisk behandling for ZES er baseret på behandling af symptomer og forebyggelse af komplikationer sekundært til mavesår. Protonpumpehæmmere (PPI) er førstelinje medicinsk behandling, da de direkte nedsætter udskillelsen af mavesyre i maven, hvilket reducerer mavesyrens evne til at overvælde slimhindeforsvaret og forhindre forekomsten af mavesår. En indledende prospektiv undersøgelse af patienter med gastrinom, der bryder med H2-blokeringsterapi, blev løst hos 23 af de 29 samlede patienter. På grund af den høje succes i styringen af disse patienter med PPIer er det ikke længere nødvendigt med kirurgi for at håndtere hypersekretion af mavesyre.