SAGSRAPPORT

En 41 år gammel højrehåndet kvinde med en diagnose af stiv personsyndrom blev optaget til hospital som en nødsituation 2. januar 2004 med langvarige og smertefulde ekstensorspasmer, der påvirker nakke og ryg, arme og ben. Hun havde været sengebundet i mange måneder på grund af tilstanden og var fuldstændig afhængig af plejere. Hendes regelmæssige medicin bestod af baclofen 40 mg tre gange dagligt, dantrolennatrium tre gange dagligt, et fentanyl 25 mg plaster to gange ugentligt og supplerende parenteral diazepam op til 80 mg dagligt og diamorfin op til 25 mg dagligt for at håndtere hendes alvorlige , smertefulde spasmer.

Tonen blev markant øget i alle muskelgrupper, overvejende i de aksiale og proksimale lemmemuskler, hvor der var stivhed. Hun havde et “skræmmende respons”, hvilket resulterede i smertefulde ekstensorspasmer (fig. 1A). Hun havde tidligere oplevet lignende episoder, der nødvendiggjorde tilbagevendende optagelse i løbet af de foregående tre år.

Patienten blev diagnosticeret som stiv personsyndrom i august 2001. Indledende kliniske tegn omfattede smertefulde spasmer i rygmarvsmusklerne og deformation føddernes gang på gang med udseendet af dystoni. Spontane ufrivillige motorenhedspotentialer blev demonstreret på EMG (se fig. 1A), hvor form og størrelse af individuelle motorenheder var normal eksklusive en myopatisk proces eller denervering. Hun havde positivt serum-anti-GAD (tabel 1), som understøttede diagnosen. Ved genundersøgelse i 2003 var CSF positiv for anti-GAD-antistoffer, men negativ for oligoklonale bånd (se tabel 1).

Den tidligere medicinske historie omfattede en hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi til præmenstruel dysforisk lidelse og leukopeni sekundært til IgM antigranulocyt antistoffer. Antigastrisk parietal celle, antimitokondrie, antismooth muskel, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrofil cytoplasmatisk og antiendomysial antistof og reumatoid faktor og antinukleære antistoffer var negative. Hun røg ikke tobak eller drikker alkohol. Hendes familiehistorie var kun bemærkelsesværdig for iskæmisk hjertesygdom på moderens side.

Forskellige antispastiske stoffer blev forsøgt gennem årene efter diagnosen, herunder tizanidin, piracetam, phenobarbital og lokalt botulinumtoksin (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injektioner. Kun diazepam, baclofen og dantrolen blev tolereret og gav subjektiv fordel.

Forskellige sygdomsmodificerende behandlinger blev forsøgt. Hun modtog syv kurser med intravenøs immunglobulin fra november 2001 til maj 2003; der var en vis funktionel forbedring efter de første to kurser, men ikke efterfølgende. Behandling med plasmaferese blev overvejet, men kunne ikke implementeres på grund af religiøs overbevisning (patienten er et Jehovas Vidne).

Cyclophosphamid blev introduceret i maj 2002 med en vis fordel, men måtte trækkes tilbage på grund af svær neutropeni. Mycophenolatmofetil blev startet i maj 2003 i en dosis på 500 mg to gange dagligt og var oprindeligt effektiv, men måtte senere eskaleres til 1 g to gange dagligt og derefter til 1,5 g to gange dagligt i november 2003 på grund af gentagelse af symptomer. Det blev afbrudt i december 2003, fordi dosis ikke længere kontrollerede sygdommen. Derefter fik hun en gang ugentligt infusioner af intratekal hydrocortison (500 mg) i fire uger i et forsøg på at undertrykke enhver intratekal klon af antistofproducerende celler. Denne behandling gav kortvarig fordel og tillod patienten at vende hjem til jul inden tilbagetagelse i januar, da hendes symptomer blev forværret.

Rituximab blev administreret intravenøst den 9. januar 2004 i en dosis på 375 mg / m2. Rituximab er et anti-CD20 kimært humant monoklonalt museantistof, der specifikt nedbryder modne B-lymfocytter ved at binde irreversibelt og ødelægge dem ved apoptose, antistofafhængig cellemedieret cytotoksicitet (ADCC) og komplementmedieret lysis.Femten dage efter infusionen begyndte stivheden at forsvinde, og patienten var i stand til at sidde op og bruse sig for første gang i mere end to år. Figur 1B illustrerer normaliseringen af højre vastus lateralis EMG efter denne behandling. CSF blev undersøgt igen på dagen for udskrivning, 17 dage efter behandling med rituximab, og ingen anti-GAD-antistoffer kunne påvises. En måned efter udskrivning var hun stabil, og symptomerne blev let håndteret af små doser af orale benzodiazepiner og analgesi.

Symptomerne begyndte at dukke op igen efter den sjette uge, og hun blev genindlagt og fik et fire ugers forløb af intravenøs rituximab i den samme dosis med ugentlige intervaller, og mycophenolatmofetil blev genindført i en dosis på 1 g to gange dagligt. Hendes tilstand forbedredes igen efter 14 dage, og hun blev udskrevet i slutningen af kurset, på hvilket tidspunkt hun var i stand til at stå og gå med hjælp, sidde og brusebad.