Vaskulatur i hoften
De almindelige iliacarterier giver den primære blodtilførsel til underbenene. Hver arterie opdeles i de ydre og indre iliaca arterier. Disse fartøjer kører parallelt med deres venøse modstykker, de indre og eksterne iliac-vener, som sammenføjes for at danne den ringere vena cava. Den ydre iliacarterie, der bevæger sig skråt over psoas-muskelen, er særligt sårbar over for skader. Skader kan forekomme under hoftearroplastik, når man får adgang til acetabulum, under placeringen af skruer i den forreste kvadrant eller, mere almindeligt, fra den afvigende placering af de forreste acetabulære tilbagetrækkere. Overdreven medial reaming kan også bringe de ydre iliacekar i fare, især under revision af acetabulær kirurgi. Hvis der opstår iatrogenskade, kan man let få adgang til den ydre iliacarterie og vene gennem ilioinguinal tilgang.
Obturator-karene stammer fra de indre iliac-kar. De passerer over den firkantede overflade af bækkenet til den øverste del af obturator foramen for at komme ud af obturator-kanalen. Obturatorarterien opdeles i den forreste gren, som forsyner obturatoren externus og den tilstødende knogle, og den bageste gren, som forsyner det bløde væv af den acetabulære fossa. Obturatornerven efterligner obturatorkarernes forløb og opdelinger. Det er ansvarligt for den sensoriske kutane innervering af det mediale lår og den motoriske innervation af adduktormusklerne. Overliggende disse neurovaskulære strukturer er en reflekteret del af parietal peritoneum og obturator internus muskel. Disse strukturer er ret konsistente, og de er fast forankret af obturatormembranen, når de passerer gennem obturator foramen. Lejlighedsvis kan et afvigende fartøj krydse bækkenkanten, der forbinder de ydre iliakekar og obturatorkarene. Selvom obturatorbeholderne normalt er sikre under artroskopiske tilgange til hoften, kan vildfarne passager af en inferomedialt rettet artroskopisk kanyle være potentielt skadelig. Tilsvarende er der ringe risiko for obturatorbeholderne og nerven under åbne tilgange til primær hofteartroplastik, men man skal stadig være forsigtig omkring det tværgående acetabulære ledbånd, fordi distale grene af obturatorkarene kan blive såret her. Derudover kan anteroinferior skrueplacering eller overskydende trækkraft på den proksimale lårben under en fremadgående tilgang til hoften også være potentielt skadelig.
Den fælles femorale arterie er den første gren af den ydre iliacarterie, og den krydser bare anteromedial til hoftekapslen, da den bevæger sig distalt. Det er i høj risiko for skade under både artroskopisk og åben forreste tilgang til hoften. Faktisk er den traditionelle forreste arthroskopiske portal ca. 3,5 cm fra det femorale neurovaskulære bundt (tabel 2-2). Under total hofteartroplastik (THA) er lårbensskader og lammelse af lårbensnerven blevet beskrevet som en følge af den forkerte placering af retraktorer, som kan forekomme med alle tilgange til hoften. Da arterien er en stor, temmelig overfladisk og derfor let håndgribelig vaskulær struktur, bør dens nøjagtige placering rutinemæssigt identificeres og således let undgås.
Profundus femoris arterie, som også er kendt som den dybe femoralarterie, er den første gren af den fælles femoralarterie. Det trænger ind bagud mellem pectineus, adduktor longus og adduktor brevis, der ligger bag lårarterien og venen på den mediale side af lårbenet. Profundus femoris-arterien giver 90% af tiden den laterale circumflex femoralarterie og den mediale circumflex femoral arterie kun 30% af tiden. Skader på profundus femoris og dens grene er blevet beskrevet under artroplastiske tilgange til hoften, men de er ret usædvanlige. Når de forekommer, er det normalt som et resultat af anteriort placerede dybe tilbagetrækningsmidler eller under cementekstrudering i dette område.
De overlegne glutealkar er grene af den indre iliacarterie (dvs. de bageste grene). Karrene sammen med glutealnerven krydser den bageste søjle i acetabulum, når de går ud gennem ischiashakket. De dukker op bedre end piriformis og ender derefter i gluteus medius og gluteus minimus musklerne. De ringere gluteale og indre pudendale kar er også grene af den indre iliacarterie (dvs. de forreste grene). De forlader ringere og mediale over for piriformis. De underordnede gluteale kar passerer gennem den nederste del af den større ischias foramen. De indre pudendale fartøjer forlader det større ischiashak og genindføres derefter i bækkenet via det mindre sciatic hak. Fejlagtig bageste skrueplacering kan forårsage forstyrrelse af disse strukturer.Palpation af ischiashakket og den bageste søjle kan hjælpe med at forhindre placeringen af stolte skruer og yderligere mindske risikoen for skade. Artroskopiske tilgange i de sikre zoner som beskrevet af Byrd og kolleger udgør dog meget lille risiko for disse neurovaskulære strukturer.
Fire sæt arterier er ansvarlige for den arterielle blodforsyning til lårbenshovedet: 1) den mediale circumflex arterie; 2) den laterale circumflex arterie; 3) medullararterien fra lårbenets skaft; og 4) arterien af ligamentum teres. Den sidste giver minimal, hvis noget, bidrag til den vaskulære integritet til lårbenshovedet, skønt skibet er patent i ca. 20% af den voksne befolkning. Det nøjagtige bidrag fra medullær arterie til lårbenshovedet er ukendt, men det menes, at dette også spiller en relativt mindre rolle i vaskularisering.
Derfor er det fartøj, der leverer størstedelen af arterietilførslen til hovedet er den mediale circumflex femorale arterie med varierende bidrag fra den laterale circumflex femoralarterie. Disse kar forgrener sig ved bunden af lårhalsen og stiger derefter mod lårbenshovedet via de posterolaterale og posteroinferior synoviale retinakulære folder (figur 2-4, A og B). Det antages, at forstyrrelse på dette niveau (fx ved en lårbenshalsfraktur) udgør den største risiko for avaskulær nekrose. De laterale synoviale folder, som indeholder de terminale grene af den mediale circumflex femorale arterie, kan også blive skadet som et resultat af aggressiv artroskopisk dissektion (figur 2-5) eller åben tilgang. Derfor skal de rutinemæssigt identificeres og beskyttes under perifer rumartroskopi og under åben ledbevarende hofteoperation.