Den middelaldrende kvinde på gurneyen skælvede, stoppede og ryste derefter igen. Det så ud til, at en intern alarm ikke ville lukkes.
“Jeg er temmelig fit,” undskyldte Kelly halvt ved at snakke tænder. “Selv fulgte retningslinjerne og havde min koloskopi før fødselsdagen i dag. Men det ser ud til, at jeg ikke kan stoppe med at ryste. “
Sygeplejerskenes triage-note lyder:” Rystes, kulderystelser, kvalme og hjertebanken mens du er på et fly i dag. ” Smukt uspecifikt, tænkte jeg.
Kellys hjertefrekvens var 120 slag i minuttet, hvilket er unormalt hurtigt, men hendes blodtryk og temperatur var OK. Med hensyn til hendes medicinske historie tog hun kun en daglig statin for kolesterol. Faktisk var hun i god form.
“Hvad spiste du på flyet?” Spurgte jeg.
Regel nr. 1 til mine medicinstuderende er: “Spørg aldrig, hvad de spiste.” Mennesker har altid lige spist noget, hvilket gør det sidste måltid for indbydende til en mistænkt for nye symptomer. Et længe siden uheld var at tro på en patient, da hun forsikrede mig: “Denne halsbrand er fra den trak svinekødssandwich, dok.” Det var hendes hjerte okay – som ved angreb, ikke brænd.
Men fly og skibe kan inkubere hurtiggående norovirus og bakterietoksiner, der frigør elendigheden ved madforgiftning.
” Bare nogle kiks, “svarede hun.” GI-lægen fortalte mig at spise let efter koloskopi. “
Jeg pressede på hendes mave. “Hvordan føles dette?” Spurgte jeg.
Den frygtede (men sjældne) komplikation ved koloskopi er perforering. Bukhinden omslutter tarmene i et dobbelt lag; tænk på tarmene pakket i en tynd, smurt cellofanpose, der gør det muligt for dem at glide glat mod hinanden. Men stikk et hul i tyktarmen og det undslippende indhold – bakterier, fordøjelsessaft eller endda blod – spilder ud i rummet mellem disse lag og forårsager den næsten øjeblikkelige smerte ved peritonitis.
“Når du skubber ned på min mave, det er ikke så slemt, ”svarede hun. “Krampen ramte halvvejs gennem flyvningen. På hotellet fik jeg hovedpine, mine fingre begyndte at snurre, og mit hjerte løb til det punkt, hvor jeg troede, jeg ville forsvinde. Jeg var så tørstig. Det blev ikke bedre, så Jeg ringede til en ambulance. ”
” Hvor længe før flyvningen var koloskopi? “
” Cirka tre timer. “
” Gjorde de nogen biopsier ? ” Biopsier øger forudsigeligt chancen for perforering.
“Nej. Min læge sagde, at det var OK at flyve.”
En perfekt sund person kommer på et fly tre timer efter en koloskopi. Halvvejs ind i flyvningen føler hun rystende kulderystelser og kvalme, men ingen opkastning, diarré eller feber. Var det en perforering fra koloskopien? En hurtig flyvende bug? Noget andet helt?
Er dette en Overreaktion?
Kellys godartede abdominalundersøgelse antydede ikke noget så alvorligt som perforering. En hurtig røntgenbillede viste ingen luft under hendes membran, hvilket effektivt udelukkede det. Men rystende kulderystelser – stivhed – foreslog bakterier i blodbanen, selv uden feber. En strenghed er en strenghed, fortalte jeg mig selv. Indtastning af ordrer til blodkulturer, urinanalyse og en række andre tests, kiggede jeg på hjertemonitoren, hvilket mindede mig om, at Kelly ikke havde faldet ned. godt mål, ordrer for en intravenøs dosis af et bredspektret antibiotikum og to liter saltvand gik også ind. Plane og colono uanset om der er tale om en kopi, kan lungebetændelse eller en nyreinfektion starte, når som helst.
En time senere tog Alison, nattevagtlægen, min afmelding. Dengang var Kellys antal hvide celler og mælkesyre (begge markører for infektion) normale. Urinanalysen og røntgenundersøgelsen på brystet var også uberørt.
“Sund kvinde,” fortalte jeg min kollega og redegjorde derefter for historien.
“Se hvilken vej hendes symptomer går og måske indrømme for sepsis eller bakteriæmi, hvis ingen forbedring? ” spurgte hun.
”Det lyder rimeligt,” sagde jeg tøvende. ”Indtil videre ingen infektiøs kilde. Heck, indtil videre, ingen feber. Jeg overvælder muligvis dette. “
” Ingen bekymringer. Jeg holder øje med hende, “beroligede Alison mig.
Ting blev interessante lige efter jeg gik. Som Alison fortalte den næste dag skød Kellys temperatur op til 103. Derefter begyndte hun at klage over “gaslignende” smerter i underlivet. Ved gentagen eksamen var der en ømhed under navlen på begge sider. I lyset af den nye feberspids besluttede Alison at give Kelly adgang til internmedicinsk tjeneste for at fortsætte antibiotika, indtil blodkulturer var inkuberet i 48 timer. Hun bestilte også en CAT-scanning for at undersøge de forværrede mavesmerter.
“Dreng, var jeg overrasket, da det kom positivt tilbage,” sagde Alison.
En fladder af frygt ringede igennem mig. . “For hvad? Perforering? ”
” Nej. Appendicitis. “
” Hvad? ” Jeg sprutede. “Det giver ingen mening. Rystelser med kulderystelser, mulig bakteriæmi, inden hun føler mavesmerter?”
“CTer lyver ikke,” sagde hun.
Dette er ikke, hvordan blindtarmbetændelse typisk er fungerer. Generationer af medicinstuderende husker, hvordan det trækker sit klassiske trick ud: Smerten starter omkring navlen.Derefter, timer senere, ser det ud til at migrere til højre underliv.
I virkeligheden er der ingen migration. Den oprindelige smerte stammer fra tillægget, der forsøger at sprænge sig selv.
Hængende ud af blindtarmen, hvor tyktarmen begynder, er tillægget et hulrør, der udskiller en hel del slim. Tilstop røret, og det begynder at svulme op. Denne udvidelse udløser derefter et primitivt tarmsmertsignal, der opfattes omkring navlen. Efterhånden som hævelsen øges, afskæres blodtilførslen, hjemmehørende bakterier bryder tarmforingen, og der begynder betændelse. Lokale smertefibre lyser op i mavevæggen, så det ser ud til, at smerten er vandret. Tillægget brister til sidst og frigiver pus og bakterier i bughulen og derfra blodbanen. Hvis det kommer så langt, er du i store problemer. Men det tager et stykke tid.
Pumpet op med CO2
Senere samme dag stoppede jeg for at spørge min ven Forrest Manheimer, en gastroenterolog i verdensklasse.
”Jeg beder folk om ikke at flyve samme dag,” sagde han. ”Vi pumper tyktarmen fuld af kuldioxid for bedre at visualisere dens folder med omfanget. Så du er allerede oppustet, så bliver du mere oppustet, når du går op. Nu sprænger segmenter af din tyktarm to til tre gange deres normale diameter. Hvis der er et svagt punkt fra en biopsi, har du et problem.
“Vi er alle vant til at have vores ører,” sagde han. “Dette er en pop, du virkelig ikke vil have.”
“Men hun perforerede ikke. Tror du, at inflationen udløste tillægget?” Jeg spurgte ham.
Han smilede. “Gør dig spekuleret.”
I krydstogtshøjde – 35.000 fod – kommer kommercielle passagerfly under et tryk svarende til 6.000 til 8.000 fod over havets overflade. Hvis du nogensinde har spekuleret på, hvorfor poser med chips puster ud på flyvninger, forudsiger Boyles lov (som siger, at volumenet af en gas er omvendt proportionalt med tryk), at luften omkring disse Cheetos vil udvides med omkring en tredjedel.
Her er hvad jeg tror skete med Kelly: Udspilet med kuldioxid, hendes kolon bundfældede lommer med gas omkring cecum. Det kuldioxidfyldte cecum gik derefter op til svarende til 8.000 fod over havets overflade og udvidedes endnu mere og ballonerede tillægget sammen med det. Den pludselige strækning åbnede tårer i blindtarmens slimhindevægge bredere og dybere end med “naturlig” hævelse, der pumpede bakterier lige ind i blodbanen. Bakterietoksiner antændte rigor, kvalme og hjertebanken, Kelly følte under flyvning. I mellemtiden var appendixet i gang med sin rejse til peritonitis og perforation.
Vores kirurger fjernede Kellys appendiks. Heldigvis var det ikke perforeret. Den næste dag blev blodkulturerne hurtigt positive, hvilket beviste, at en stor bolus af tyktarmbakterier må have bristet ind i hendes blodomløb.
Boyles lov sprængte mine havniveauvurderinger. Bakterier i blodbanen ved tidlig blindtarmsbetændelse er så usædvanlige, at vi sjældent gider at sende blodkulturer. Det er normalt en sen komplikation. Skylder evolution for legat os et vedhæng komplet med en selvdestruktionsmekanisme – men måske er det på os for ikke at forudse forgasede, strålende kolon.