Při zlomenině bederního příčného procesu může dojít k zlomeninám sportovní aktivita a může být častější, než se myslelo. Andrew Hamilton vysvětluje a poskytuje určité pokyny pro lékaře.
2019 Kemar Roofe z Leedsu United střílí na branku režijní kop Akční obrázky prostřednictvím Reuters / Craig Brough
Většina hlášených zlomenin příčného procesu (TPF) je výsledkem traumat s velkým dopadem, jako jsou dopravní nehody (1-4). Vysokoenergetická traumata, která způsobují zlomeniny TPF, obvykle také vedou ke komplexním základním zraněním (5). U sportovců se však TPF vyskytují izolovaně, pravděpodobně kvůli mechanismu poranění s mnohem nižší energií (6). Kvůli těmto rozdílům se na sportovce nemusí vztahovat definitivní strategie diagnostiky a léčby úrazů získané z běžné populace.
TPF zranění ve sportu: jak časté?
Zlomeniny příčného procesu způsobené stresem jsou pravděpodobně nedostatečné, protože i akutní zlomenina příčného procesu vyžaduje správnou identifikaci vysokého indexu podezření (4,7). Jelikož se však TPF mohou vyskytovat také v důsledku opakovaného načítání, může být toto nedostatečné hlášení docela významné (8).
Vzhledem k nedostatečnému výzkumu úrazů TPF souvisejících se sportem je obtížné určit jejich frekvenci mezi atletická populace – zejména proto, že mnohé ze studií jsou případové studie nebo epidemiologické zprávy, jako například:
- Případ TPF v obratli L1 fotbalového svazu praktikantů v důsledku dopadu na koleno brankáře do zad hráče a komplikováno traumatizující příčnou rupturou tlustého střeva vyžadující pobyt na jednotce intenzivní péče (9).
- Případ bederního TPF u L2 i L3 (potvrzeno na CT) během Američana fotbalový zápas způsobený „kopím“ v zádech (10).
- Případ vícenásobného vytěsněného bederního TPF (L1–5) u kriketového nadhazovače, který vykazoval chronickou bolest v dolní části zad, ale bez zjevných projevů trauma z nárazu (11). Vědci dospěli k závěru, že nejpravděpodobnějším vysvětlením byly opakované malé namáhání páteře spojené s rychlým bowlingem.
- Retrospektivní studie sportovců ve sněhu, která zjistila 43 diskrétních případů poranění TPF během pěti let, což odpovídá ne méně než 29% všech hlášených zlomenin. V tomto případě vědci tvrdili, že tato zranění byla pravděpodobně sekundární vůči avulzním silám způsobeným intenzivním svalovým křečem po pádu (12).
- Revizní studie z roku 1995 dokumentovala 29 případů bederního TPF u Američanů Národní fotbalová liga (13).
- Případová studie popisovala veslaře se stresovou zlomeninou levého příčného výběžku třetího bederního obratle (8).
Etiologie poranění TPF
Jak již bylo zmíněno, většina bederních poranění TPF je důsledkem nárazu vnější síly na dolní část zad. K tomuto mechanismu zranění obvykle dochází při kontaktu hráče s hráčem při srážce. Pád na zem však může generovat dostatečnou sílu, aby způsobil TPF. V příspěvku z případové studie z roku 2015 Matthew Gray a Paul Catterson ve spolupráci s nemocnicí Freeman, Newcastle Upon Tyne ve Velké Británii a fotbalovým klubem Newcastle United zdokumentovali případ bederního zranění TPF, které utrpěl fotbalista v důsledku náraz do trávníku po pokusu o kop z hlavy (6).
V herní situaci se hráč pokusil o akrobatické povolení kopu z hlavy, během kterého přistál na levé straně a dolní části zad (viz obrázek 1). . Sportovec, který trpěl extrémními bederními bolestmi, přerušil hru. Následující den magnetická rezonance (MRI) odhalila bederní edém, který naznačoval levostranný TPF obratlů L2 a L3. Počítačová tomografie (CT) provedená o 24 hodin později potvrdila počáteční diagnózu a odhalila menší přední posunutí zlomeniny na L2 (viz obrázek 2). Síly nárazu generované pádem ze skromné výšky na trávník jsou ve srovnání s nehodou motorového vozidla relativně nízké, přesto však dostatečně velké na to, aby vedly ke zranění TPF.
Obrázek 1: Fotbalový zápas spadá a sráží bederní TPF ( 6 *)
Zachycení zmrazeného snímku ze dvou úhlů ukazujících pád před zraněním TPF. * Používá se se svolením
Při opakovaném používání může i menší zatížení páteře vést ke zranění TPF. V případové studii zahrnující veslaře citované výše (8) došlo ke zranění při veslování ve dvojici bez cvičení během tréninku. Nebyla hlášena žádná srážecí událost ani trauma, přesto utrpěla levou stresovou zlomeninu L3 bez přemístění příčného procesu jeden měsíc po nástupu příznaků. Vědci předpokládali, že při absenci traumatu hrály svaly a jejich připevnění významnou roli při vzniku její stresové zlomeniny.
Tento způsob zranění se zdá být zcela proveditelný, protože za závodních podmínek mohou veslařky generovat síly v bederní páteři, které se blíží nebo dokonce přesahují 700 Newtonů (14). Navíc na bederní příčné procesy působí více tkání. Zejména střední vrstva bederní fascie (která spojuje příčný břišní sval a vnitřní oblouky) může přenášet dostatečnou sílu k odtržení bederních příčných procesů (15,16)! Tento veslař také vyvinul relativní energetický nedostatek v důsledku přetrénování a omezujících stravovacích návyků za 24 měsíců před zraněním TPF – dobře zdokumentovaný rizikový faktor pro stresové zlomeniny (podrobný rozbor relativního energetického deficitu najdete v tomto článku).
Obrázek 2: CT bederní páteře *
Vizualizováno pomocí axiálního řezu, zobrazující levý TPF na L2. * Používá se se svolením.
Diagnostika TPF
Diagnostika TPF se spoléhá na kombinaci fyzického vyšetření k vyloučení dalších stavů, které způsobují bolesti v dolní části zad, a zobrazení k potvrzení. Sportovec pravděpodobně bude mít bolesti dolní části zad, které se zhoršují přechodnými pohyby. Rotace páteře může být obzvláště bolestivá. Palpitace postižené strany může způsobit rozptýlenou bolest se zjevnou citlivostí a hypertonicitou v parazpálních svalech.
Chcete-li provést diagnózu, získejte podrobnou historii aktivit pacienta před nástupem bolesti – všímejte si možných dopadů nebo padá. Při absenci traumatu by se lékaři měli ptát na tréninkové zátěže, kde se sportovec účastní sportu s významným zatížením páteře – zejména zda sportovec zvýšil svůj tréninkový objem nebo intenzitu před nástupem bolesti. Kombinace nadměrného tréninku a anamnézy špatného nebo neuspořádaného stravování nebo snahy o hubnutí může způsobit osteopenii a zvýšit riziko zlomenin.
Se srážícím traumatem v bederní oblasti musí lékaři vyloučit následující možné příčiny bolest:
- kontuze měkkých tkání nebo svalové napětí
- zlomenina žeber
- poranění kostí bederní páteře
- pneumotorax
- Poranění ledvin
- Splenické poranění
- Jiná intraperitoneální viscerální poranění
Při podezření na TPF může diagnóza potvrdit diagnózu. Samotné rentgenové zobrazování může vynechat poranění TPF (4); místo toho se dává přednost MRI a CT. MRI skeny jsou nejlépe vizualizovány pomocí T1 a T2 vážených axiálních sekvencí, načež bude pravděpodobně také pozorován otok kosti.
Management: nejlepší je konzervativní
Protože TPF jsou hlášeny jen zřídka a studoval, v literatuře chybí shoda ohledně vhodného protokolu řízení. Vzhledem k tomu, že izolované poranění TPF u sportovců jsou obvykle stabilní a nesouvisí s neurologickými deficity, upřednostňují lékaři konzervativní léčebné strategie před chirurgickým zákrokem (17).
Po potvrzené diagnóze TPF důkazy naznačují, že časná léčebný protokol by měl sestávat z orálních léků proti bolesti (jako jsou NSAID) spolu se svalovými relaxanci (pokud jsou přítomny křeče) a jemného hlídaného pohybu (18). Použití zádové ortézy v raných fázích hojení může zvýšit pohodlí sportovce. Bez důkazu nestability však tato zařízení nejsou nutná a mohou bránit přirozenému procesu hojení (18).
Po počátečním období odpočinku po dobu jednoho až tří týdnů zavádějte světelnou aktivitu s nízkou úrovní minimální zatížení páteře, například stacionární jízda na kole. V raných fázích rehabilitace může použití kompresních popruhů během cvičení přispět ke zvýšení pohodlí. Během příštích šesti až osmi týdnů postupně zvyšujte úroveň aktivity a vyhýbejte se nadměrnému zatížení páteře. Pokud je sportovec po osmi týdnech bez příznaků, může pokračovat v lehkém tréninku, který více odráží jejich typickou sportovní aktivitu. Posuňte jejich aktivitu na další čtyři až šest týdnů, jak je tolerováno. Za předpokladu, že sportovec zůstane bez příznaků, může se v tomto okamžiku vrátit ke sportu. Některé studie uvádějí rychlejší časy návratů do hry, než jaké jsou zde navrženy (13), takže nechte příznaky a funkce jednotlivce vést jejich přechod zpět k plné sportovní aktivitě.