Když jsou lidé zraněni, často jim je řečeno, že mají poranění na dané úrovni míchy, a dostávají kvalifikaci označující závažnost poranění, tj. „Úplné“ „Nebo„ neúplné “. Může jim být také řečeno, že jsou klasifikováni podle klasifikace American Spinal Injury Association (ASIA) jako ASIA A, B, C nebo D. Může jim být také řečeno, že mají kostní zlomeninu nebo postižení jedné nebo více páteřní segmenty nebo obratle. Většina lidí neví, že lékaři jsou často zmateni definicí úrovní poranění míchy, definicí úplného a neúplného poranění a klasifikací poranění míchy. Na počátku 90. let, kdy jsem společně předsedal výboru, který pomáhal definovat aktuálně přijímanou klasifikaci ASIA, neexistovala jednotná definice úrovně, úplnosti úrazu ani klasifikace. V tomto článku se budu stručně zabývat otázkou úrovní poranění míchy, definicí „úplného“ poranění míchy a přístupem ASIA Classification k poranění míchy.
Vertebrální vs. Cord Segmental Levels
Mícha je umístěna v páteři. Páteř se skládá z řady obratlových segmentů. Mícha sama o sobě má „neurologické“ segmentové úrovně, které jsou definovány míšními kořeny, které vstupují do páteře a existují mezi ní každý z obratlových segmentů. Jak je znázorněno na obrázku, segmentové úrovně míchy nemusí nutně odpovídat kostním segmentům. Úrovně obratlů jsou označeny na levé straně, zatímco úrovně šňůry jsou uvedeny pro cervikální (červený), hrudní (zelený), bederní (modrý) a sakrální (žlutý) šňůru.
Páteřní segmenty. K dispozici je 7 krčních (krční), 12 hrudních (hrudník), 5 bederních (zadní) a 5 křížových (ocasních) obratlů. Hrudní obratle jsou definovány segmenty míchy nemusí být nutně umístěny na stejné úrovni obratlů. Například zatímco šňůra C1 je umístěna na obratli C1, šňůra C8 je umístěna na obratli C7. Zatímco šňůra T1 je umístěna na obratli T1, šňůra T12 je umístěna na obratli T8. Bedrová šňůra se nachází mezi obratli T9 a T11. Sakrální šňůra se nachází mezi obratli T12 až L2.
Spinální kořeny. Páteřní kořeny pro C1 opouštějí páteř na křižovatce atlanto-occiput. Páteřní kořeny pro C2 opouštějí páteř v ose atlanto. Kořeny C3 vystupují mezi C2 a C3. Kořen C8 končí mezi C7 a C8. První hrudní kořen nebo T1 opouští míchu mezi těly obratlů T1 a T2. Kořen T12 opouští míchu mezi T1 a L1. Kořen L1 vystupuje z míchy mezi těly L1 a L2. Kořen L5 vystupuje z kabelu mezi těly L1 a S1.
Cervikální kabel. První a druhý krční segment jsou speciální, protože to je to, co drží hlavu. Dolní část hlavy se nazývá Occiput. První krční obratel, na kterém je posazená hlava, se někdy nazývá Atlas, podle řecké mytologické postavy, která zvedla Zemi. Druhý krční obratel se někdy nazývá osa, na které se otáčí Atlas. Rozhraní mezi occiputem a atlasem se proto nazývá spojení atlanto-occiput. Rozhraní mezi prvním a druhým obratlem se nazývá křižovatka osy atlanto. Kabel C3 obsahuje phrenické jádro. Cervikální šňůra inervuje deltové svaly (C4), biceps (C4-5), extenzory zápěstí (C6), triceps (C7), extenzory zápěstí (C8) a svaly ruky (C8-T1).
Hrudní šňůra. Hrudní vertebrální segmenty jsou definovány těmi, které mají žebro. Tyto vertebrální segmenty jsou také velmi speciální, protože tvoří zadní stěnu plicní dutiny a žebra. Páteřní kořeny tvoří mezižeberní (mezi žebry) nervy, které běží na spodní straně žeber a tyto nervy řídí mezižeberní svaly a související dermatomy.
Lumbosakrální šňůra. Lumbosakrální obratel tvoří zbytek segmentů pod obratli hrudníku. Lumbosakrální mícha však začíná přibližně na T9 a pokračuje pouze na L2. Obsahuje většinu segmentů, které inervují kyčle a nohy, stejně jako hýždě a anální oblasti.
Cauda Equina. U člověka mícha končí na úrovni obratlů L2. Špička míchy se nazývá conus. Pod konusem je rozstřik páteřních kořenů, který se často nazývá cauda equina nebo ocas koně. Poranění obratlů T12 a L1 poškozuje bederní šňůru. Poranění L2 často poškozuje konus. Zranění pod L2 obvykle zahrnují cauda equina a představují poranění míchy spíše než vlastní míchu.
Souhrnně řečeno, míšní obratle a míšní segmentové úrovně nemusí být nutně stejné.V horní míše se první dva segmenty krční šňůry zhruba shodují s prvními dvěma úrovněmi krčních obratlů. Segmenty míchy C3 až C8 se však nacházejí mezi kostními úrovněmi obratlů C3 až C7. Podobně v hrudní míchě se první dva segmenty hrudní šňůry zhruba shodují s prvními dvěma úrovněmi obratlů hrudníku. Avšak segmenty šňůry T3 až T12 jsou umístěny mezi T3 až T8. Segmenty bederní šňůry jsou umístěny na úrovních T9 až T11, zatímco sakrální segmenty jsou situovány od T12 do L1. Špička míchy nebo kužele je umístěna na úrovni obratlů L2. Pod L2 jsou pouze páteřní kořeny, které se nazývají cauda equina.
Senzorické versus motorické hladiny
Dermatom je část kůže, která je inervována danou úrovní míchy. Obrázek 2 je převzat z příručky klasifikace ASIA, kterou lze získat na webových stránkách ASIA. Každý dermatom má specifický bod doporučený pro testování a zobrazený na obrázku. Po poranění se dermatomy mohou rozpínat nebo stahovat v závislosti na plasticitě míchy.
C2 až C4. Dermatom C2 pokrývá týl a horní část krku. C3 pokrývá spodní část krku až po klíční kost (vodorovná kost, která vede k rameni. C4 pokrývá oblast těsně pod klíční kostí.
C5 až T1. Tyto dermatomy jsou všechny umístěny v pažích. C5 pokrývá boční paži v lokti a nad ní. C6 pokrývá předloktí a radiální stranu (palec) ruky. C7 je prostředníček, C8 je boční strana ruky a T1 pokrývá střední stranu předloktí. .
T2 až T12. Hrudník pokrývá oblast podpaží a hrudníku. T3 až T12 pokrývá hrudník a záda až po bederní pás. Bradavky jsou umístěny uprostřed T4. T10 je umístěn na pupečníku . T12 končí těsně nad kyčelním pletencem.
L1 až L5. Kožní dermatom představující oblast kyčelního pletence a třísla je inervován míchou L1. L2 a 3 pokrývají přední část stehen. L4 a L5 pokrývá střední a boční aspekty dolní části nohy.
S1 až S5. S1 pokrývá patu a střední část zadní části nohy. S2 pokrývá zadní stranu stehen. S 3 zakryjte střední stranu hýždí a S4-5 zakryje perineální oblast. S5 je samozřejmě nejnižší dermatom a představuje kůži bezprostředně v análním otvoru.
Deset svalových skupin představuje motorickou inervaci krční a lumbosakrální míchy. Systém ASIA nezahrnuje břišní svaly (tj. T10-11), protože hrudní hladiny lze mnohem snáze určit ze senzorických úrovní. Rovněž vylučuje určité svaly (např. Hamstringy), protože segmentové úrovně, které je inervují, jsou již reprezentovány jinými svaly.
Svaly paží a rukou. C5 představuje loketní flexory (biceps), C6 extenzory zápěstí, C7 loketní extenzory (triceps), C8 flexory prstů a T1 únosce malíčku (pohyb malíčkového prstu směrem ven).
Noha a svaly chodidel. Svaly nohou představují bederní segmenty, tj. L2 jsou flexory kyčelního kloubu (psoas), L3 extenzory kolenního kloubu (quadriceps), L4 dorsiflexory kotníku (přední tibialis), L5 extenzory dlouhého prstu (hallucis longus), S1 kotníkové plantární flexory (gastrocnemius).
Anální svěrač je inervován šňůrou S4-5 a představuje konec míchy. Anální svěrač je kritickou součástí vyšetření poranění míchy. Pokud má osoba jakoukoli dobrovolnou anální kontrakci, bez ohledu na jakékoli jiné zjištění, je tato osoba podle definice motorickým neúplným zraněním.
Je důležité si uvědomit, že svalové skupiny uvedené v klasifikacích ASIA představují hrubé zjednodušení situace. Téměř každý sval dostal inervaci ze dvou nebo více segmentů.
Stručně řečeno, segment míchy slouží specifickým motorickým a senzorickým oblastem těla. Senzorické oblasti se nazývají dermatomy, přičemž každý segment míchy inervuje určitou oblast kůže. Distribuce těchto dermatomů je relativně přímá, s výjimkou končetin. V pažích jsou cervikální dermatomy C5 až T1 uspořádány od proximálního radiálního (C5) po distální (C6-8) a proximální mediální (T1). V nohách pokrývají dermatomy L1 až L5 přední část nohy od proximální po distální, zatímco sakrální dermatomy pokrývají zadní část nohy.
Úrovně poranění míchy
Rozdíly mezi neurologické a rehabilitační definice úrovní poranění míchy. Lékaři používají dvě různé definice úrovní poranění míchy. Při stejném neurologickém vyšetření a nálezech nemusí neurologové a fyziatři přiřadit stejnou úroveň poranění míchy.Neurologové obecně definují úroveň poranění jako první segmentální úroveň páteře, která vykazuje abnormální neurologickou ztrátu. Například pokud má člověk ztrátu bicepsu, úroveň poranění motoru se často říká C4. Naproti tomu fyziatři nebo rehabilitační lékaři mají tendenci definovat úroveň poranění jako nejnižší úroveň segmentu páteře, která je normální. Takže pokud má pacient normální pocity C3 a nepřítomnost C4, fyziatr by řekl, že senzorická úroveň je C3, zatímco neurolog nebo neurochirurg by to nazval úrovní poranění C4. Většina ortopedických chirurgů má tendenci označovat kostní úroveň poranění jako úroveň poranění.
Příklad: Mezi nejčastější poranění krční páteře patří C4 nebo C5. Vezměme si například osobu, která měla prasklou zlomeninu obratlového těla C5. Zlomenina prasknutí obvykle naznačuje vážné trauma obratlového těla, které obvykle zraní míchu C6 umístěnou u obratlů C5 a také páteřní kořeny C4, které vystupují z páteře mezi obratli C4 a C5. Takové poranění by mělo způsobit ztrátu citlivosti v dermatomu C4 a slabé deltové svaly (C4) v důsledku poranění kořenů C4. V důsledku otoku (otoku míchy) může být biceps (C5) zpočátku slabý, ale měl by se zotavit. Prodlužovače zápěstí (C6) by však měly zůstat slabé a citlivost na C6 a pod ním by měla být vážně ohrožena. Neurochirurg nebo neurolog vyšetřující výše uvedeného pacienta by obvykle dospěl k závěru, že došlo k prasknutí zlomeniny na C5 z rentgenových paprsků, počáteční senzorická hladina na C4 (první abnormální senzorický dermatom) a částečná ztráta deltových svalů a bicepsů by znamenala motor úroveň na C4 (nejvyšší abnormální svalová úroveň). Jakmile pacient obnoví kořeny C4 a míchu C5, postupem času by senzorická úroveň i motorická úroveň měly skončit na C6. Takové uzdravení se často přisuzuje „uzdravení“ kořene. Na druhou stranu by fyziatr dospěl k závěru, že pacient má zpočátku senzorickou hladinu C3, motorickou hladinu C4 a úroveň poranění obratle C5. Pokud pacient obnoví kořen C4 a C5 šňůra, by fyziatr dospěl k závěru, že jak senzorické, tak motorické hladiny jsou C5.
Diskrepantní nižší hrudní obratle a šňůry. Páteřní vertebrální a šňůrovité segmentové úrovně jsou čím dál méně rozlišovány dále po páteři. například poranění obratle T8 bude mít za následek míchu T12 nebo neurologickou úroveň. Poranění obratle T11 bude ve skutečnosti mít za následek hladinu bederní míchy L5. Většina pacientů a dokonce i mnoho lékařů nechápe, jak rozporuplně jsou páteř a páteř hladiny šňůry se mohou dostat do dolní míchy.
Příklad: Nejběžnější poranění míchy na hrudi zahrnuje T11 a T12. Pacient s poraněním obratle T11 může mít nebo obnovit pocity v dermatomech L1 až L4 zahrnují přední část nohy až do úrovně střední holeně. Kromě toho by takový pacient měl obnovit extenzory kyčle, extenzory kolene a dokonce dorzální flexi kotníku. Sakrální funkce, včetně střev a močového měchýře a mnoho funkcí flexoru nohy, však mohou být chybějící nebo slabé. Stejně jako v případě poranění krční a hrudní míchy je důležité posoudit jak smyslové, tak motorické funkce.
Poranění Conus a Cauda Equina. Poranění páteře na L2 nebo nižší poškodí špičku míchy, nazývanou conus, nebo rozstřik páteřních kořenů, které sestupují do příslušných úrovní páteře, aby opustily páteřní kanál nebo kaudální equinu. Pamatujte, že všechny míšní kořeny pro L2 až S5 sestupují v cauda equina a poranění těchto kořenů by narušilo senzorická a motorická vlákna z těchto segmentů. Přesněji řečeno, míšní kořeny jsou součástí míchy, na rozdíl od míchy. Periferní nervy se mají do určité míry dokázat regenerovat. Páteřní kořeny se však liší od periferních nervů ve dvou ohledech. Nejprve jsou neurony, ze kterých vycházejí senzorické axony, umístěny v gangliích dorzálních kořenů (DRG), které jsou umístěny těsně mimo páteř. Jedna větev DRG jde do míchy (nazývá se centrální větev) a druhá je periferní větev.
Poranění kořene páteře tedy poškozuje centrální větev smyslového nervu, zatímco poranění periferního nervu obvykle poškozuje periferní větev. Senzorický axon musí dorůst zpět do míchy, aby se obnovila funkce, a obecně tak neučiní kvůli inhibitorům axonálního růstu v míše a zejména v takzvané křižovatce PNS-CNS v oblasti vstupu do hřbetního kořene. Za druhé, cauda equina obsahuje ventrální kořeny míchy, kterými procházejí motorické axony míchy, aby inervovaly svaly. Pokud je poranění ventrálního kořene blízké motoneuronům, které posílaly axony, může dojít k poškození samotného motoneuronu.Oba tyto faktory významně snižují pravděpodobnost neurologického zotavení při poranění cauda equina ve srovnání s poškozením periferního nervu.
Úplné versus neúplné poranění
Většina lékařů běžně popisuje zranění jako „úplná“ nebo „neúplné“.
Tradičně „úplné“ poranění míchy znamená bez dobrovolné motorické nebo vědomé smyslové funkce pod místem poranění. Tuto definici je však často obtížné použít. Následující tři příklady ilustrují slabosti a nejednoznačnost tradiční definice. Výbor ASIA tyto otázky zvážil, když v roce 1992 formuloval klasifikační systém pro poranění míchy.
- Zóna částečné ochrany. Někteří lidé mají funkci pro několik segmentů pod místem poranění, ale pod kterým nebyla přítomna žádná motorická a smyslová funkce. To je ve skutečnosti poměrně běžné. Mnoho lidí má zóny částečné ochrany. Je takový člověk „úplný“ nebo „neúplný“ a za jaké úrovně el?
- Boční ochrana. Osoba může mít částečné zachování funkce na jedné straně, ale ne na druhé straně nebo na jiné úrovni. Například pokud má člověk na jedné straně úroveň C4 a na druhé straně hladinu T1, je osoba úplná a na jaké úrovni?
- Obnova funkce. Osoba nemusí mít zpočátku žádnou funkci pod úrovní úrazu, ale obnoví podstatnou motorickou nebo smyslovou funkci pod místem úrazu. Bylo to „úplné“ poranění míchy a stalo se „úplným“? To není triviální otázka, protože pokud někdo podstoupí klinické hodnocení, které stanoví „úplná“ poranění míchy, musí být stanoven čas, kdy byl stanoven stav.
Většina lékařů by považovala osoba jako úplná, pokud má osoba jakoukoli úroveň, pod kterou není přítomna žádná funkce. Výbor ASIA rozhodl, že toto kritérium vezme na svou logickou hranici, tj. pokud má osoba jakoukoli úroveň páteře, pod kterou neexistuje neurologická funkce, bude tato osoba klasifikována jako „úplné“ zranění. To se promítá do jednoduché definice „úplného“ poranění míchy: člověk je „úplný“, pokud nemá motorické a smyslové funkce v anální a perineální oblasti představující nejnižší křížovou šňůru (S4-S5).
Rozhodnutí učinit z absence a přítomnosti funkce na S4-5 definici „úplného“ poranění nejen vyřešilo problém zóny částečného zachování, ale boční ochrany funkce, ale také vyřešilo problém obnovy Jak se ukázalo, velmi málo pacientů, kteří ztratili funkci S4 / 5, si tuto funkci spontánně vyléčilo. Jak ukazuje obrázek 3 níže, zjednodušuje to kritérium pro posouzení, zda je úraz „úplný“, klasifikační výbor ASIA rozhodl že jak motorické, tak senzorické úrovně by měly být vyjádřeny na každé straně zvlášť, stejně jako zóna částečné ochrany.
Nakonec je žaloba na „úplné“ versus „neúplné“ zranění může být diskutabilní. Absence motorické a senzorické funkce pod místem poranění nemusí nutně znamenat, že neexistují žádné axony, které by procházely místem poranění. Mnoho lékařů srovnává „úplné“ poranění míchy s nedostatkem axonů procházejících místem poranění. Mnoho zvířecích a klinických údajů však naznačuje, že zvíře nebo osoba bez funkce pod místem poranění může obnovit určitou funkci, když je mícha reperfúzována (v případě arteriovenózní malformace způsobující ischémii na pupečníku), dekomprimovaný (v případě míchy, která je chronicky stlačována) nebo léčen lékem, jako je 4-aminopyridin. Označení osoby jako „úplné“ „Nebo„ nekompletní “by podle mého názoru nemělo být použito k popření naděje nebo terapie člověku.
Klasifikace závažnosti poranění míchy
Kliničtí lékaři k hodnocení závažnosti neurologické ztráty již dlouho používají klinickou stupnici. vytvořený ve Stokes Manville před druhou světovou válkou a popularizovaný Frankelem v 70. letech, původní bodovací přístup rozdělil pacienty na pět kategorie, tj. žádná funkce (A), pouze senzorické (B), některé senzorické a motorické konzervace (C), užitečné motorické funkce (D) a normální (E).
Následuje ASIA Impairment Scale Frankelův stupnice, ale liší se od starší stupnice v několika důležitých ohledech. Za prvé, místo žádné funkce pod úrovní poranění je ASIA A definována jako osoba bez motorické nebo smyslové funkce zachované v sakrálních segmentech S4-S5. Tato definice je jasná a jednoznačná. ASIA B je v podstatě totožná s Frankelem B, ale přidává požadavek na zachovanou sakrální funkci S4-S5. Je třeba poznamenat, že klasifikace ASIA A a B zcela závisí na jediném pozorování, tj. Zachování motorické a senzorické funkce S4-5.
ASIA stupnice také přidala kvantitativní kritéria pro C a D. Původní Frankelova stupnice požádala lékaře, aby vyhodnotili užitečnost funkce dolních končetin. To nejen zavedlo subjektivní prvek do rozsahu, ale ignorovalo funkci paží a rukou u pacientů s poraněním krční míchy. Aby se tento problém obešel, ASIA stanovila, že pacient by byl ASIA C, pokud by více než polovina hodnocených svalů měla stupeň nižší než 3/5. Pokud ne, byla daná osoba přidělena do ASIA D.
ASIA E je zajímavá, protože z toho vyplývá, že někdo může mít poranění míchy, aniž by měl neurologické deficity, které by byly při neurologickém vyšetření tohoto typu alespoň zjistitelné. Také motorické a senzorické hodnocení ASIA nemusí být citlivé na jemnou slabost, přítomnost spasticity, bolesti a určité formy dyestézie, které by mohly být důsledkem poranění míchy. Všimněte si, že taková osoba by byla kategorizována jako ASIA E.
Tyto změny v škále ASIA významně zlepšily spolehlivost a konzistenci klasifikace. I když to bylo logičtější, nová definice „úplného“ úrazu nemusí nutně znamenat, že lépe odráží závažnost úrazu. Existuje například situace, kdy by člověk mohl být ASIA B a lépe ASIA C nebo dokonce ASIA D ?
Ukázalo se, že nová kategorizace ASIA A předpovídá prognózu lépe než předchozí definice, kdy přítomnost funkce několik segmentů pod místem poranění, ale absence funkce pod danou úrovní by mohla být interpretována jako „neúplné“ poranění míchy.
Výbor ASIA také klasifikoval neúplné poranění míchy do pěti typů. Syndrom centrální šňůry je spojen s větší ztrátou funkce horních končetin ve srovnání s dolními končetinami. Brown-Sequardův syndrom je výsledkem hemisekční léze míchy. Syndrom přední šňůry nastává, když poranění postihuje přední páteřní trakty, včetně vestibulospnalálního traktu. K syndromům Conus medullaris a cauda equina dochází s poškozením kužele nebo páteřních kořenů pupečníku.
Závěr
Terminologie spojená s mírou poranění míchy, závažností a klasifikací je značně zmatená. . Americká asociace poranění míchy se pokusila vyřešit některé z těchto problémů a standardizovat jazyk, který se používá k popisu poranění míchy. Přístup klasifikace poranění míchy ASIA nyní přijala téměř každá významná organizace spojená s poraněním míchy. Výsledkem je důslednější terminologie používaná k / popisu nálezů při poranění míchy po celém světě.
Wise Young, Ph.D., MD
W. Centrum M. Kecka pro kolaborativní neurovědy
Rutgers University, Piscataway, NJ