Zamítnutí žádosti o zdravotní pojištění může mít za následek neočekávané vyúčtování zdravotní péče, ale není to konečné slovo. Pojistitelé a státy se odvolávají procesy, které argumentují vaším případem. 
Tato možnost je k dispozici také lidem, kteří dostávají překvapivé účty za lékařskou péči. Tyto účty mohou Američanům zanechat statné neočekávané účty.
Mnohokrát překvapivá fakturace není vaší vinou. Stále můžete obdržet překvapivou fakturu – i když jste zkontrolovali, zda je v síti nemocnice a lékař provádějící operaci. K tomu může dojít, pokud během operace pomohl poskytovatel mimo síť.
Překvapivé účty za lékařskou péči vzrůstají. Nedávná studie JAMA uvedla, že prevence sanitek, hospitalizace a návštěvy pohotovosti jsou obzvláště pravděpodobné lematický.
Odmítnutí žádosti o zdravotní pojištění však není vždy poslední slovo. Zde je důvod, proč byste mohli být odmítnuti a co s tím dělat.
Důvody zamítnutí žádosti o zdravotní pojištění
Pojistitel může váš nárok zamítnout z několika důvodů:
- Poskytovatel nebo zařízení není v síti plánu zdraví.
- Poskytovatel nebo zařízení neposkytli pojistiteli správné informace.
- Zdravotní plán potřeboval k zaplacení služeb více informací.
- Zdravotní plán nepovažoval postup z lékařského hlediska za nezbytný.
- Administrativní chyba.
Cheryl Fish-Parcham, ředitelka iniciativ pro přístup v Families USA, nezisková organizace, která se zasazuje o přístupnou a dostupnou zdravotní péči, říká, že za to může často administrativní chyba.
„Velká skupina nároků je zamítnuta na základě chyb při fakturaci nebo kódování, které může lékařská ordinace snadno napravit,“ říká.
Fish-Parcham dodává, že „dokonce pokud je něco odmítnuto, protože pojistitel tvrdí, že výhoda není kryta pojistkou, mohlo by to být zpochybněno. Lidé by se měli podívat, co dokumenty plánu skutečně říkají o tom, zda je dávka kryta, a v případě pochybností získat pomoc od svého pojišťovacího oddělení nebo odborného programu pomoci spotřebitelům. “
Míra zamítnutí zdravotních pojišťoven se liší. Americká lékařská asociace dospěla k závěru, že mezi sedmi hlavními pojišťovnami byla zamítnuta 1 až 4% škod. Ministerstvo práce odhadlo větší počet – jeden z každých sedmi nároků.
Jak se odvolat ke zdraví zamítnutí pojistné události
Boj zdravotnické pojišťovny o zamítnutí pojistné události může znít jako boj Davida vs. Goliáše, ale bitva se vyplatí vést, pokud máte legitimní případ. Výhry jsou navíc snazší, než si možná myslíte.
Mnoho nesprávných odmítnutí reklamace pramení z chyb v kódování, chybějících informacích, přehlédnutí nebo nedorozumění.
Pat Jolley, ředitel klinických iniciativ u pacienta Advocate Foundation říká, že vaše pojišťovna vám zašle dopis o zamítnutí s vysvětlením, proč když je nárok zamítnut. Dopis o zamítnutí poskytne proces odvolání a lhůtu pro odvolání.
Tady je šest kroků, jak vyhrát odvolání:
Zjistěte, proč byla žádost o zdravotní pojištění zamítnuta.
Pojišťovna by vám měla zaslat vysvětlení o formuláři dávek, ve kterém bude uvedeno, kolik pojistitel zaplatil nebo proč žádost zamítla.
Pokud nerozumíte vysvětlení, zavolejte pojistiteli, říká Katalin Goencz, ředitel společnosti MedBillsAssist, společnosti zabývající se likvidací škod ve Stamfordu v CT.
Pokud se jedná o jednoduchou chybu, může pojistitel nabídnout její narovnání. Ale důkladně zkontrolujte, zda váš pojišťovna postupuje, říká Goencz.
„Získejte jméno osoby, se kterou jste mluvili, datum, referenční číslo telefonního hovoru a vložte jej do svého kalendáře na zeptejte se společnosti zpět do 30 dnů, “říká.
Přečtěte si své zdravotní pojištění.
Pochopte přesně, na co se vztahují vaše pojistné smlouvy a jak se řeší spoluúčast. Plány zdravotního pojištění se liší.
Například zjistěte, zda máte HMO nebo PPO. Zdravotní pojišťovna obvykle obsahuje souhrn výhod online, ale měli byste si přečíst samotnou politiku, říká Rebecca Stephenson, prezidentka a generální ředitelka společnosti VersaClaim, která se zabývá reklamacemi a advokací pacientů v Austinu ve státě TX.
“ Nejedná se o dokument, který ukládáte v podkroví se svou starou daňovou evidencí, “říká. „Musí to být po ruce.“
Nemůžete jej najít? O kopii požádejte oddělení zaměstnaneckých výhod, zdravotní pojišťovnu nebo svého makléře.
Zjistěte lhůty pro odvolání proti zamítnutí žádosti o zdravotní pojištění.
Přečtěte si svůj zdravotní plán a rozumějte pravidlům pro podávání odvolání.
„Chcete vědět, jak na základě jste, “říká Stephenson.
Pokud se jedná o složitý případ a máte obavy ohledně dodržení termínu, zašlete dopis s oznámením, že se odvolání odvoláváte a další informace vám zašleme později, říká Stephenson.
Uveďte svůj případ.
Shromážděte potřebné dokumenty od svého poskytovatele zdravotní péče.
„Získejte od svého poskytovatele zdravotní péče dopis s lékařskou nezbytností, který uvádí, proč byla doporučená léčba, kterou jste dostali, z lékařského hlediska nezbytná,“ Říká Jolley.
V případech, kdy jste „odmítnuti, protože služba nebo léčba, které jste dostali, nebyla zahrnuta, poskytněte peer-reviewed lékařské studie, které podpoří váš případ, že služba byla lékařsky nutná. Pokud jste původně dostali druhý názor a poskytovatel doporučil stejnou léčbu, použijte ji jako důkaz pro vaše odvolání.
Pokud potřebujete další důkazy, společnost Fish-Parcham říká: „spotřebitelé se mohou obrátit na profesionální společnosti nebo sdružení pro nemoci, aby shromáždili další informace o tom, proč a kdy je zvažován konkrétní typ léčby z lékařského hlediska nezbytný a je osvědčeným postupem. “
Problém někdy pramení z něčeho tak jednoduchého, jako je fakturační chyba v ordinaci lékaře.
Stephenson hovoří o jednom klientovi, jehož zdraví pojišťovna popřela žádost o operaci, protože její odchylná přepážka byla pojmenována jako diagnóza. Pojistitel nepokrýval operace odchylného septa.
Ale byla jí také diagnostikována akutní hnisavá sinusitida – skutečný důvod chirurgického zákroku, který pojišťovně nikdy nebyl sdělen.
Stephenson nechala klientku předložit kopie jejích lékařských zpráv, rentgenových paprsků a dopisu lékaře potvrzujícího diagnózu sinusitidy. Pacient vyhrál.
Napište výstižný dopis o odvolání.
Při psaní dopisu o odvolání nezapomeňte uvést svou adresu, jméno, identifikační číslo pojištění, datum narození dané osoby jehož nárok byl zamítnut, datum poskytnutí služby a číslo nároku na zdravotní pojištění, uvádí Goencz.
„První věta by měla uvádět, že se proti zamítnutí nároku odvoláte, a v textu dopisu by mělo být vysvětleno, proč měly by být zaplaceny účty za lékařskou péči, “říká Goencz. „Vložte závěrečnou větu požadující platbu a přiložte podpůrnou dokumentaci.“
Uveďte podrobnosti o tom, na co se odvoláváte a proč se domníváte, že by měl být váš nárok vyplacen.
„Potřebujete odvolat se z důvodu, že něco bylo odepřeno. Pokud tedy něco bylo zamítnuto, protože to není služba, na kterou se vztahuje, pak říkat, že něco je lékařsky nutné, se nepočítá, říká Jolley.
Uložte si emotivní chvástání pro pochopení přátel. Držte se faktů .
„Nechci vědět o vašem zármutku a o tom, jak vám bylo špatně,“ říká Stephenson.
Pošlete nám doporučenou poštou oznámení, že balíček byl přijat, ona dodává.
Do uzávěrky odešlete svůj dopis o lékařské nezbytnosti, kopii vašeho popíracího dopisu a další podpůrné dokumenty. Sledujte vše, abyste měli doklad o tom, kdy jste podali odvolání. Může obsahovat faxové číslo nebo sledovací číslo pošty.
Kontaktujte svou pojišťovnu sedm až deset dní po odeslání odvolání a ujistěte se, že bylo přijato, říká Jolley.
Jakmile odešlete odvolání na váš pojistitel, další lékař, který váš nárok původně neposoudil, zkontroluje všechny informace týkající se vašeho odvolání. Jolley říká, že můžete požádat o revizi certifikovaného lékařem v oboru medicíny spojeného s reklamací.
Doba, kterou váš pojistitel potřebuje k posouzení vašeho odvolání, se liší. Může to být tak rychle jako 72 hodin. Může to trvat 60 dní. Načasování závisí na zásadách pojistitele.
Jakmile se váš pojistitel rozhodne, obdržíte písemné oznámení, které bude obsahovat podrobnosti o:
- Proč bylo vaše odvolání schváleno nebo zamítnuto
- Základ rozhodnutí
- Další krok v procesu odvolání
„Na každé úrovni odvolání, kterou projdete, dostanete skutečné odmítnutí nebo schvalovací dopis od pojišťovny a na dopisu o zamítnutí vám přesně řekne, jaký je váš další krok a na jakou další úroveň odvolání se vydáte, “říká Jolley.
Existují minimálně dvě nebo tři úrovně interní kontroly můžete projít u své pojišťovny, než budete moci hledat externí kontrolu, říká Jolly.
Pokud prohrajete, zkuste to znovu.
Jakmile bude dokončena externí kontrola, obdržíte dopis s oznámením, že vaše práva k odepření byla vyčerpána. Poté budete mít možnost pokračovat ve věci prostřednictvím provizní pojišťovny vašeho státu nebo podat odvolání u federálního soudu, pokud máte zdravotní plán podle zákona ERISA (Employee Retirement Income Security Act).
Pokud bude vaše odvolání zamítnuto, zjistěte proč zdravotní pojišťovna odvolání zamítla. „Jaké další informace jim musíte poskytnout, aby uvedli váš případ?“ Říká Stephenson.
Poté postupujte podle postupů plánu zdravotní péče pro podání druhého odvolání.
Pokud proces odvolání vyčerpáte a stále nejste spokojeni, můžete případ předat státnímu pojišťovnictví, pokud se na vás nevztahuje zaměstnavatel, který je pojištěn sám. V takovém případě je vaší další zastávkou americké ministerstvo práce, ačkoli jak Goencz, tak Stephenson tvrdí, že přimět federální úředníky k jednání je dlouhá hra.
Pokud potřebujete další pomoc, některé státy mají programy pomoci spotřebitelům, usnadnit navigaci v procesu odvolání. Fish-Parcham říká, že „vysvětlení výhod“ v souhrnu vašeho plánu může uvádět názvy těchto programů. Pokud máte plán sponzorovaný zaměstnavatelem, promluvte si se svým personálním oddělením o tom, zda programy navigace pacientů mohou pomoci s procesem odvolání.
Jste ohromeni? Najměte si profesionálního advokáta pacienta nebo asistenta pro reklamace. Jména odborníků na pomoc při vyřizování nároků ve vaší oblasti můžete získat prostřednictvím Aliance odborníků na pomoc při vyřizování nároků.
Jak se odvolat proti zamítnutí předchozího povolení
Pojistitel může odmítnout vás ještě před testem nebo postupem. Zdravotní pojišťovny vytvořily proces předchozího povolení jako způsob, jak omezit péči, kterou považuje za zbytečnou. 
Po předchozím povolení musí váš poskytovatel zdravotní péče dostat pojistitele do pořádku. Váš lékař může například chtít provést MRI, pokud zjistí hromadnou na jednom z vašich orgánů. Váš zdravotní plán však možná bude chtít zkontrolovat vaše lékařské záznamy, než žádost schválí. Dělají to proto, aby zajistili, že je pro váš konkrétní případ nutné provést MRI.
Některé studie a průzkumy uvedli, že předchozí povolení může mít vliv na péči o pacienta. V jednom průzkumu 93% radiačních onkologů uvedlo, že PA oddalují péči o pacienty. Jedna třetina z nich také uvedla, že se kvůli těmto prodlevám rozhodla pro odlišnou léčbu u 10% pacientů. plány argumentují jinak. Poukazují na studie, které naznačují, že až 30% lékařské péče je zbytečné a že lékaři někdy předepisují špatnou léčbu.
Cathryn Donaldson, mluvčí amerických plánů zdravotního pojištění, říká před povolení nemá bránit péči o pacienty.
„Stejně jako lékaři s využitím vědeckých důkazů k určení nejbezpečnější a nejúčinnější léčby se poskytovatelé zdravotního pojištění spoléhají na data a důkazy, aby pochopili, jaké nástroje, léčba a technologie nejlépe zlepšují zdraví pacientů, “říká Donaldson. „Poskytovatelé pojištění uzavírají partnerství s lékaři a sestrami za účelem identifikace alternativních přístupů, které mají lepší výsledky a zlepšují výsledky. Lékaři však útočí na důležitý nástroj. Předchozí povolení funguje a pomáhá zajistit, aby byla pacientům poskytována bezpečná, účinná a nezbytná péče.“
Zdravotní pojišťovny spolupracují s lékaři, nemocnicemi, lékařskými skupinami a dalšími poskytovateli péče na zlepšení předchozího povolení. Donaldson říká, že AHIP a tyto skupiny „se zavázaly k včasnosti. Ve skutečnosti je většina předchozích povolení schválena do 72 hodin pro neodkladnou péči a do dvou týdnů pro neurgentní péči.“
Máte několik možností, pokud váš pojistitel odmítne předchozí povolení.
„Můžete získat více lékařských důkazů a odvolání – nejprve neformálně a poté podle formálních postupů uvedených v oznámeních získejte ze svého pojistného plánu, “říká Fish-Parcham. „Před podáním formálního odvolání si udělejte dostatek času na pochopení důvodů pro zamítnutí a shromážděte důkazy, které tyto důvody vyvrátí. Ale neváhejte spolupracovat se svým lékařem nebo jiným poskytovatelem na neformálním prosazení plánu přezkoumání rozhodnutí.“
Pokud předložíte všechny tyto důkazy a váš pojistitel stále odmítne vaše odvolání, můžete udělat několik věcí. Můžete proti svému pojistiteli podat žalobu, ale tento přístup je neuvěřitelně nákladný a zdlouhavý. Lepší možností může být projít procesem odvolání vašeho státu.
Většina států umožňuje spotřebitelům požadovat nezávislou kontrolu jejich žádosti. Během tohoto procesu zkontroluje nezávislý lékař rozhodnutí pojišťovny a přijme konečné rozhodnutí o vaší žádosti. Obraťte se na ministerstvo pojištění vašeho státu a zjistěte, kdy můžete požádat o externí kontrolu. Například v Massachusetts můžete požádat o externí kontrolu až čtyři měsíce poté, co od vaší pojišťovny obdržíte dopis, ve kterém zamítnete vaše odvolání.
Jako spotřebitel je důležité porozumět odvolání a přezkoumat proces po zamítnutí reklamace. Jolley říká, že všichni spotřebitelé by měli vědět, že mají právo na odvolání. Studie prokázaly, že odvolání jsou často úspěšnější než ne.
Jedna studie Úřadu pro vládní odpovědnost zjistila, že mezi 39–59% odvolání podaných přímo pojišťovacím společnostem vedlo ke zrušení, takže pokud obdržíte od své pojišťovací společnosti dopis o zamítnutí, neuškodí si najít čas na jeho napadení.
– Barbara Marquand k tomu přispěla zpráva.