Spinální dekomprese (laminektomie)

Přehled

Dekompresní chirurgie (laminektomie) otevírá kostní kanály, kterými prochází mícha a nervy, vytváří více prostor pro jejich volný pohyb. Zúžení / stenóza kanálů páteře a nervových kořenů může způsobit chronickou bolest, necitlivost a svalovou slabost vašich paží nebo nohou. Chirurgie může být doporučena, pokud se vaše příznaky nezlepšily fyzikální terapií nebo léky.

Co je to spinální dekomprese?

Spinální stenóza je často způsobena změnami souvisejícími s věkem: artritida, zvětšené klouby, vypouklé ploténky, kostní ostruhy a zesílené vazy (obr. 1). Dekompresi páteře lze provádět kdekoli podél páteře od krku (krční) po dolní část zad (bederní). Chirurgický zákrok se provádí řezem do zadních (zadních) svalů. Lamina kost tvoří zadní část páteřního kanálu a vytváří střechu nad míchou. Odstranění laminy a zesíleného vazu poskytuje větší prostor pro nervy a umožňuje odstranění kostních výběžků (osteofytů). V závislosti na rozsahu stenózy může být zapojen jeden obratel (jednoúrovňový) nebo více (víceúrovňový).

Obrázek 1. Pohled shora na obratel zobrazující rozdíl mezi normálními kanály (vlevo) a kanály se stenózou (vpravo). Stenóza může zahrnovat zúžení páteřního kanálu, kanálů nervových kořenů, zvětšení fazetových kloubů, ztuhnutí vazů, vyboulení disku a kostní ostruhy. Tyto artritické změny svírají míchu a nervy a způsobují jejich otok a zánět.

Existuje několik typů dekompresní chirurgie:

• Laminektomie je odstranění celé kostní laminy, části zvětšených fazetových kloubů a zesílené vazy překrývající míchu a nervy.
• Laminotomie je odstranění malé části laminy a vazů, obvykle na jedné straně. Při použití této metody je přirozená podpora laminy ponechána na místě, což snižuje pravděpodobnost nestability páteře. Někdy lze použít endoskop, který umožňuje menší a méně invazivní řez.
• Foraminotomie je odstranění kosti kolem nervového foramenu – kanálu, kde nervový kořen vystupuje z páteře. Tato metoda se používá, když degenerace disku způsobila zhroucení výšky foramenu a sevření nervu.
• Laminaplastika je rozšíření páteřního kanálu rozřezáním lamel na jedné straně a jejich otevřením jako dveří. Používá se pouze v krční (krční) oblasti.
• Discektomie je odstranění části vypouklé nebo degenerativní ploténky ke zmírnění tlaku na nervy.

V některých případech lze provést spinální fúzi současně, aby se stabilizovaly části páteře ošetřené laminektomií. Fusion používá kombinaci kostního štěpu, šroubů a tyčí k propojení dvou samostatných obratlů dohromady do jednoho nového kusu kosti. Spojení kloubu zabraňuje opakování stenózy páteře a může pomoci eliminovat bolest z nestabilní páteře.

Kdo je kandidátem?

Můžete být kandidátem na dekompresi, pokud máte:

• výraznou bolest, slabost nebo necitlivost v noze nebo bolest nohou
• bolest nohou horší než bolest zad
• nezlepšila se fyzikální terapie nebo léky
• potíže s chůzí nebo stáním, které ovlivňují kvalitu vašeho života
• diagnostické testy (MRI, CT, myelogram), které ukazují stenózu v centrálním kanálu nebo v bočním výklenku.

chirurgické rozhodnutí

Dekompresní chirurgie pro spinální stenózu je volitelná, s výjimkou vzácného případu syndromu cauda equina nebo rychle se rozvíjejících neurologických deficitů. Lékař vám může doporučit možnosti léčby, ale pouze vy můžete rozhodnout, zda je pro vás chirurgický zákrok vhodný. Než se rozhodnete, nezapomeňte se podívat na všechna rizika a výhody. Dekomprese neléčí spinální stenózu ani nevylučuje artritidu; zmírňuje pouze některé příznaky. Příznaky se bohužel mohou opakovat, jak pokračuje proces degenerativního stárnutí, při kterém dochází ke stenóze.

Kdo provádí zákrok?

Chirurgii páteře může provádět neurochirurg nebo ortopedický chirurg. Mnoho chirurgů páteře má specializované školení v oblasti komplexní chirurgie páteře. Zeptejte se svého chirurga na jeho trénink, zvláště pokud je váš případ složitý nebo jste podstoupili více než jednu operaci páteře.

Co se stane před operací?

Několik dní před operací vám mohou být naplánovány předoperační testy (např. krevní test, elektrokardiogram, rentgen hrudníku). V kanceláři lékaře podepíšete souhlasné formuláře a vyplníte doklady, aby chirurg věděl o vaší anamnéze (alergie, léky / vitamíny, anamnéza krvácení, anesteziologické reakce, předchozí operace).Jeden týden před operací byste měli přestat užívat všechny nesteroidní protizánětlivé léky (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve atd.) A léky na ředění krve (kumadin, aspirin atd.). Přestaňte kouřit, žvýkat tabák a pít alkohol jeden týden před a dva týdny po operaci, protože tyto činnosti mohou způsobit problémy s krvácením.

Pacienti jsou přijati do nemocnice ráno po zákroku. Po půlnoci v noci před operací není povoleno žádné jídlo ani pití. Do paže se umístí intravenózní (IV) linie. Anesteziolog vysvětlí účinky anestézie a její rizika.

Co se stane během operace?

Procedura má sedm kroků. Operace obvykle trvá 1 až 3 hodiny.

Krok 1: Připravte pacienta
Ležíte na zádech na operačním stole a dostanete anestezii. Jakmile spíte, budete převráceni na břicho s hrudníkem a boky podepřenými polštáři. Oblast, kde bude řez proveden, je očištěna a připravena. Pokud je plánována fúze a vy jste se rozhodli použít vlastní kost, bude oblast kyčle připravena k získání kostního štěpu. Pokud jste se rozhodli použít dárcovskou kost, řez kyčlí není nutný.

Krok 2: řez
Řez kůží se provádí středem zad přes příslušné obratle (obr. 2) ). Délka řezu závisí na počtu laminektomií, které mají být provedeny. Silné zádové svaly jsou rozděleny do středu a přesunuty na obě strany, čímž je odhalena vrstva každého obratle.

Obrázek 2. Řez kůže je vyroben uprostřed zad.

Krok 3: laminektomie nebo laminotomie
Po odhalení kosti se provede rentgenové vyšetření k ověření správného obratle.

Laminektomie: Chirurg odstraní kostní trnový výběžek. Poté je kostní vrstva odstraněna vrtákem nebo nástroji pro kousání kostí (obr. 3). Zesílené ligamentum flavum, které spojuje laminy obratle dole s obratlem výše, je odstraněno. To se opakuje u každého postiženého obratle (obr. 4).

Laminotomie: V některých případech chirurg nemusí chtít odstranit celou ochrannou kostní laminu. K uvolnění komprese může stačit malý otvor laminy nad a pod míšním nervem (obr. 5). Laminotomii lze provést na jedné straně (jednostranně) nebo na obou stranách (dvoustranně) a na více úrovních obratlů.

Krok 4: dekomprimujte míchu
Jakmile jsou odstraněny lamina a ligamentum flavum, je viditelný ochranný obal míchy (dura mater). Chirurg může jemně zatáhnout ochranný vak míchy a nervového kořene, aby odstranil kostní ostruhy a zesílený vaz.

Krok 5: Dekomprimujte míšní nerv
Fazetové klouby, které jsou přímo nad nervovými kořeny, mohou být podříznuty (oříznuty), aby měly nervové kořeny více prostoru (obr. 6). Tento manévr, který se nazývá foraminotomie, zvětšuje nervový foramen (kde míšní nervy opouštějí míšní kanál). Pokud herniovaný disk způsobuje kompresi, chirurg provede discektomii.

Obrázek 6. Foraminotomie odstraní kost zúžením kanálků nervových kořenů . Zvětšené fazetové klouby jsou upraveny, aby se uvolnil tlak na míšní nervy. Použití minimálně invazivního navíječe trubice způsobuje menší narušení zádových svalů.

Krok 6: Fúze (je-li to nutné)
Pokud trpíte nestabilitou páteře nebo máte laminektomie více obratlů, může být provedena fúze. Fusion je spojení dvou obratlů s kostním štěpem drženým pohromadě s hardwarem, jako jsou dlahy, tyče, háčky, stopky nebo klece. Cílem kostního štěpu je spojit obratle nahoře a dole a vytvořit jeden pevný kus kosti. Existuje několik způsobů, jak vytvořit fúzi. Ten správný pro vás závisí na vaší vlastní volbě a doporučení lékaře.

Nejběžnější typ fúze se nazývá posterolaterální fúze. Nejvyšší vrstva kosti na příčných výběžcích je odstraněna vrtákem, aby se vytvořilo lůžko pro růst kostního štěpu. Kostní štěp odebraný z horní části kyčle je umístěn podél posterolaterálního lůžka. Chirurg může posílit fúzi kovovými tyčemi a šrouby zasunutými do obratlů. Zadní svaly jsou položeny přes kostní štěp, aby ho držely na místě.

Krok 7: uzavření
Řezy svalu a kůže jsou sešity stehy nebo sponkami.

Co se stane po operaci?

Probudíte se v pooperační zotavovací oblasti zvané PACU. Bude sledován váš krevní tlak, srdeční frekvence a dýchání a bude řešena vaše bolest. Jakmile se probudíte, budete přesunuti do běžné místnosti, kde zvýšíte úroveň své aktivity (sedíte na židli, procházíte se). Pokud jste měli fúzi, bude pravděpodobně nutné nosit ortézu. Za 1 až 2 dny budete propuštěni z nemocnice a dostanete pokyny k propuštění.

Pokyny k propuštění:

Nepohodlí

• Užívejte léky proti bolesti podle pokynů svého chirurga. Narkotika mohou být návykové a užívají se po omezenou dobu.
• Narkotika mohou také způsobovat zácpu. Pijte hodně vody a jedzte potraviny s vysokým obsahem vlákniny. Laxativa a změkčovače stolice, jako jsou Dulcolax, Senokot, Colace a Milk of Magnesia, jsou dostupné bez lékařského předpisu.
• Prořízněte si řez 3-4krát denně po dobu 15–20 minut, abyste snížili bolest a otok.

Omezení

• Během následujících 2 týdnů se vyhněte ohýbání, zvedání nebo kroucení zad.
• Po dobu 2 týdnů po operaci nezvedejte nic těžšího než 5 liber.
• Následující 2 týdny nebude žádná namáhavá činnost, včetně práce na zahradě, domácích prací a sexu.
• Nejezděte 2 týdny po operaci nebo dokud o tom neprovedete konzultaci s chirurgem.
• Nepijte alkohol po dobu 2 týdnů po operaci nebo během užívání narkotik.
• Pokud došlo k fúzi, nepoužívejte nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) ) (např. aspirin; ibuprofen, Advil, Motrin, Nuprin; naproxen sodný, Aleve) po dobu šesti měsíců po operaci. NSAID mohou způsobit krvácení a narušit hojení kostí.
• Nekuřte, nekouřte, nekoupejte, nežvýkejte ani nepoužívejte nikotinové přípravky. Zpožďuje hojení a brání růstu nových kostí.

Aktivita

• Možná budete potřebovat pomoc s každodenními aktivitami (oblékání, koupání) po dobu prvních několika týdnů. Únava je běžná. Nechť je vaším průvodcem bolest.
• Vstaňte a kráčejte 5-10 minut každé 3-4 hodiny. Postupně zvyšujte čas chůze, jak jste schopni.
• Pokud jste dostali ortézu, kamkoli, pokud nespíte nebo se sprchujete.

Koupání / Péče o řez

• Před a po čištění řezu si důkladně umyjte ruce, abyste zabránili infekci.
• Pokud máte Dermabond (lepidlo na pokožku) zakrývající řez, můžete se sprchovat den po operaci. Jemně omyjte mýdlem a vodou. Vysušte.
• Pokud máte sponky nebo steri proužky, můžete se sprchovat 2 dny po operaci. Odstraňte obvaz a jemně omyjte mýdlem a vodou. Pat suchý. Pokud je drenáž, obvaz vyměňte.
• Neponořujte a neponořujte řez do vody (koupel, bazén nebo vana).
• Na řez nepoužívejte krémy ani masti.
• Nějaký odtok z řez je normální. Velké množství drenáže, páchnoucí drenáže nebo drenáže, která je žlutá nebo zelená, je třeba nahlásit ordinaci vašeho chirurga.
• Sponky nebo sterilní proužky budou odstraněny při vaší následné schůzce.

Kdy zavolat lékaři

• Pokud teplota překročí 101,5 ° F nebo pokud se řez začíná oddělovat nebo vykazuje známky infekce, jako je zarudnutí, otok, bolest nebo drenáž.
• Otok a citlivost lýtka jedné nohy.
• Nový nástup brnění nebo necitlivosti nohou nebo necitlivosti v oblasti třísla.

Jaké jsou výsledky?

Dekompresní laminektomie úspěšně zmírňuje bolesti nohou u 70% pacientů, což umožňuje výrazné zlepšení funkce (schopnost provádět běžné každodenní činnosti) a výrazně snížit úroveň bolesti a nepohodlí. Bolesti zad se však nemusí zmírnit a 17% starších dospělých potřebuje další léčbu. Příznaky se mohou vrátit po několika letech.

Dekompresní laminotomie je úspěšná při zmírňování bolesti zad (72%) a bolesti nohou (86%) a při zlepšování schopnosti chůze (88%). Endoskopická laminotomie má za následek menší ztrátu krve, kratší pobyt v nemocnici a méně pooperační léčby bolesti než otevřená laminotomie.

Výsledky operace jsou do značné míry na vás. Je důležité zachovat pozitivní přístup a pečlivě provádět cvičení fyzikální terapie. Udržování hmotnosti odpovídající vaší výšce může významně snížit bolest. Neočekávejte, že vaše záda budou jako nová. Pamatujte, že vždy budete mít špatnou záda a budete muset používat správné techniky držení těla a zvedání, abyste se vyhnuli opětovnému zranění.

Jaká jsou rizika?

Žádná operace není bez rizik.Mezi běžné komplikace jakékoli operace patří krvácení, infekce, krevní sraženiny a reakce na anestezii. Pokud se spinální fúze provádí současně s laminektomií, existuje větší riziko komplikací. Je třeba vzít v úvahu následující rizika:

Poškození nervů nebo přetrvávající bolest. Jakákoli operace na páteři přichází s rizikem poškození nervů nebo míchy. Poškození může způsobit necitlivost nebo dokonce paralýzu. Nejběžnější příčinou přetrvávající bolesti je však poškození nervů ze stenózy. Některé kostní ostruhy mohou trvale poškodit nerv, takže nereaguje na dekompresní operaci. V těchto případech může poskytnout úlevu stimulace míchy nebo jiná léčba. Nezapomeňte jít na operaci s realistickými očekáváními o vaší bolesti. Diskutujte o svých očekáváních se svým lékařem.

Poruchy obratlů selhávají. Mezi mnoho důvodů, proč obratle selhávají, patří běžné kouření, osteoporóza, obezita a podvýživa. Kouření je zdaleka největším faktorem, který může zabránit fúzi. Nikotin je toxin, který inhibuje buňky rostoucí v kostech. Pokud budete po operaci páteře pokračovat v kouření, můžete narušit proces fúze.

Hluboká žilní trombóza (DVT) je potenciálně závažný stav způsobený tvorbou krevních sraženin v žilách nohou. Pokud se sraženiny uvolní a odejdou do plic, hrozí riziko zhroucení plic nebo dokonce smrti. Existuje však několik způsobů léčby nebo prevence DVT. Pokud se vaše krev pohybuje, je méně pravděpodobné, že se sráží, takže účinná léčba vás dostane z postele co nejdříve. Podpůrná hadice a pulzující punčochy zabraňují hromadění krve v žilách. Léky, jako je aspirin, heparin, lovenox nebo coumadin, se také běžně používají.

Zlomenina hardwaru. Kovové šrouby, tyče a desky používané ke stabilizaci páteře se nazývají „hardware“. Hardware se může pohnout nebo zlomit, než se obratle zcela spojí. Pokud k tomu dojde, může být nutný druhý chirurgický zákrok k opravě nebo výměně hardwaru.

Migrace kostního štěpu. Ve vzácných případech (1 až 2%) se může kostní štěp pohybovat ze správné polohy mezi obratli brzy po operaci. To je pravděpodobnější, pokud se k zajištění kostního štěpu nepoužívá hardware (dlahy a šrouby). Je také pravděpodobnější, že dojde k fúzi více úrovní obratlů. Pokud k tomu dojde, může být nutný druhý chirurgický zákrok.

Přechodný syndrom (onemocnění sousedního segmentu). K tomuto syndromu dochází, když obratle nad nebo pod fúzí podstupují větší stres. Přidaný stres může nakonec zdegenerovat sousední obratle a způsobit bolest

Zdroje & odkazy

Pokud máte další dotazy, kontaktujte Mayfield Brain & Točte na 800-325-7787 nebo 513-221-1100.

Zdroje

1. Hu SS a kol. Stenóza bederní páteře. In HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 2. ed., New York: McGraw-Hill, 2000, str. 199–201.
2. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Chirurgie pro bederní spinální stenózu: Pokus o metaanalýzu literatury. Spine 17: 1-8, 1992
3. Khoo L, Fessler RG. Mikroendoskopická dekompresní laminotomie pro léčbu bederní stenózy. Neurosurgery 51: S146-54, 2002

Odkazy

Spine-Health.com
Spinalstenosis.org

Glosář

anesteziolog: lékař, který se specializuje na sledování vašich životních funkcí během operace, abyste nepociťovali bolest.

prstenec (fibróza prstence): tvrdá vláknitá vnější stěna meziobratlové ploténky.

přední část: zepředu.

syndrom cauda equina: tupá bolest a ztráta citu v hýždích, genitáliích a / nebo stehnech s zhoršená funkce močového měchýře a střev; způsobené kompresí kořenů míšních nervů.

krční: krční část páteře složená ze sedmi obratlů.

dekomprese: otevření nebo odstranění kosti k uvolnění tlaku a sevření míšní nervy.

discektomie: typ operace, při které je odstraněn materiál herniovaného disku, takže již nedráždí a nestlačuje nervový kořen.

fazetové klouby: klouby umístěné na horní a dolní část každého obratle, které spojují obratle navzájem a umožňují zpětný pohyb.

foraminotomie: chirurgické zvětšení meziobratlových otvorů, kterými míšní nervy procházejí z míchy do těla. Provádí se za účelem uvolnění tlaku a sevření míchy.

fúze: spojení dvou samostatných kostí do jedné pro zajištění stability.

herniovaný disk: stav, při kterém materiál disku vyčnívá stěna disku a dráždí okolní nervy způsobující bolest.

lamina: ploché kostní desky pocházející z pediklů těla obratle, které tvoří zadní vnější stěnu páteřního kanálu a chrání míchu. Někdy se nazývá obratlový oblouk.

Nestabilita páteře: abnormální pohyb mezi dvěma obratli, který může způsobit bolest nebo poškodit míchu a nervy.

obratel (množné obratle): jedna z 33 kostí, které tvoří páteř, jsou rozděleny na 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 sakrálních a 4 kokcygeální. Pohyblivých je pouze 24 nejlepších kostí.

aktualizováno > 12.2018
zkontrolováno > MUDr. Robert Bohinski , PhD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio