MUDr. Asheesh Bedi
Co je slza menisku?
Slza menisku patří mezi nejčastější ortopedické poranění a má se hovorově označuje jako „roztržená chrupavka“ v koleni. Ovlivnily sportovce prakticky každého sportu. I když jsou nejčastěji pozorovány v zadním rohu, mohou se vyskytovat v jakémkoli místě a ovlivňovat buď střední stranu, boční stranu nebo obojí.
U sportovců je slza menisku obvykle traumatizujícím původem. Jsou výsledkem abnormálně vysokých sil, které selhávají v podstatě menisku. I když jsou často výsledkem silných krouticích nebo otočných pohybů, vyskytují se také při zdánlivě neškodných činnostech, jako je dřep nebo jogging. Od chytačů baseballu až po profesionální defenzivní pochůzkáře, toto zranění zasáhlo prakticky každého hráče sportu a pozic. Některá jména, která poznáte, zahrnují Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis a Shawne Merriman – všichni bojovali s meniskem slzy v jejich atletické kariéře.
U starších pacientů nemusí být slza menisku traumatického původu, ale spíše součástí degenerativních změn v koleni. Tyto slzy jsou často doprovázeny některými artritickými změnami v koleni a označují se jako „degenerativní“ slzy.
Co jsou to menisky?
Menisky jsou kousky chrupavky v koleni které hrají u sportovců zásadní roli. Jsou to dvě struktury ve tvaru písmene C, které leží mezi stehenní a holenní kostí na vnitřní („mediální“) a vnější („boční“) stránce kolena. Skládají se převážně z vody a kolagenových vláken . Historicky byla funkce menisků nejasná a někteří je dokonce považovali za pozůstatky embryonální tkáně, jako je slepé střevo. Z tohoto důvodu nebyla v prostředí a) zřídka provedena úplná excize menisku („totální meniskektomie“). symptomatická slza menisku. Bohužel se ukázalo, že celková meniskektomie u mladých pacientů dramaticky urychluje degenerativní opotřebení kolena.
Kritické funkce menisků
Různé kritické funkce menisků pro udržení zdraví kolen byly dobře – stanovena. Mezi ně patří:
• Přenos zátěže – menisky jsou odpovědné za přenos mezi 50% až 70% zátěže přes kolenní kloub. Při jejich nepřítomnosti se tato zatížení přenášejí přímo na kloubní chrupavku na koncích kostí.
• Stabilita kloubu – menisky jsou sekundárními stabilizátory kolena v mnoha rovinách a stávají se primárním stabilizátorem zepředu dozadu („anteroposteriorní“) pohyb kolena, když sportovec trpí předním zkříženým vazem (roztržený ACL).
• Absorpce šoku
• Mazání a výživa kloubů
Anatomie menisků
Menisci jsou „klínovité“ kousky chrupavky, které spočívají mezi stehenní kostí („femur“) a dolní částí nohy („tibia“) v kolenním kloubu. Existují dva menisky, střední na „vnitřní straně“ kolena a boční na „vnější“ straně kolena. Mediální meniskus je ve tvaru písmene C, zatímco boční meniskus má více půlkruhový tvar. Oba spočívají na holenní ploše a jsou ukotveny ke kosti v přední a zadní části plošiny („kořeny menisku“).
Každý meniskus lze rozdělit na části podle (i) umístění v koleni nebo (ii) přívod krve. Podle umístění lze meniskus rozdělit na (i) zadní roh, (ii) tělo a (iii) přední roh. Tyto termíny pomáhají popsat umístění slz menisku. zadní roh je nejběžnější.
Krevní zásobení menisku pochází z periferie, kde se připojuje k výstelce kolenního kloubu („kapsle“). Z tohoto důvodu je periferní třetina menisků obecně dobře prokrvená, zatímco vnitřní aspekty mají omezenější zásobování krví a odpovídajícím způsobem omezený potenciál pro uzdravení. Tato různá místa pohybující se z periferních do centrálních oblastí se označují jako zóny „červeno-červené“, „červeno-bílé“ a „bílo-bílé“. Tato klasifikace se stává důležitou při hodnocení slz menisku a zvážení jejich schopnosti hojení po chirurgie menisku.
Klasifikace
Slzu menisku lze klasifikovat různými způsoby – anatomickým umístěním, blízkostí krevního zásobení atd. Byly popsány různé vzory a konfigurace slz. patří:
• Radiální slzy
• Slzy klapky nebo papouška
• Periferní, podélné slzy
• Slzy s lopatou
• Horizontální štěpné slzy
• Složité , degenerativní slzy
Tyto slzy lze dále klasifikovat podle jejich blízkosti přívodu krve do menisku, a to podle toho, zda se nacházejí v „červeno-červené“, „červeno-bílé“ nebo „bílo-bílé“ zóny.
Funkční důležitost těchto klasifikací je však nakonec určit, zda je meniskus REPAI. RABLE.Vzhledem ke kriticky důležitým funkcím menisku u sportovců by měl být zachován a opraven, kdykoli je to možné.
Opravitelnost menisku závisí na řadě faktorů. Patří mezi ně:
• Věk
• Úroveň aktivity
• Trhací vzor
• Chroničnost slzy
• Přidružená poranění (Poranění předního zkříženého vazu)
• Potenciál uzdravení
Související zranění se slzou menisku
I když slza menisku může nastat jistě izolovaně, často je doprovází i další poranění kolene. V prostředí vysokoenergetického traumatu mohou nastat zlomeniny proximální holenní kosti (tibiální plošina). Slzy menisku jsou u těchto zlomenin hlášeny až jako 50%.
Slza menisku často doprovázejí slzy předního zkříženého a / nebo vedlejšího vazu. Zadní roh mediálního menisku je sekundárním stabilizátorem předozadního posunu kloubu, a proto se stává obzvláště zranitelným při poranění s nedostatkem předního zkříženého vazu (primární předozadní stabilizátor kloubu).
Příznaky
Slza menisku se může projevovat různými způsoby. Někdy sportovec během traumatické události pocítí „praskající“ pocit. Obvykle dochází k výrazné bolesti podél linie kloubu na straně slzy (střední nebo boční). Sportovci někdy mohou pokračovat v chůzi po koleni, zatímco jiné velké slzy mohou způsobovat příliš mnoho bolesti, aby bylo možné vážit. Někdy může slzný vzor způsobit, že se část menisku zachytí mezi povrchy kloubů nebo v zářezu kolena. V těchto případech je koleno často uzamčeno a sportovec nemůže koleno ohýbat ani prodlužovat. Mezi klasické příznaky, které je třeba hledat při slzách menisku, patří:
• Bolest, často podél linie kolene
• Otok („výpotek“ v kloubu) se často vyvíjí v důsledku zánětu a / nebo krvácení z úrazu
• Neschopnost zcela roztáhnout nebo ohnout koleno bez nepohodlí
• Blokování nebo zachycení kolena
• Slabost nohy, zejména čtyřhlavého svalu. To může být patrné při pokusu proveďte zvednutí rovné nohy nebo chůzi po schodech nahoru a dolů.
Kromě vyšetření výše uvedených příznaků a příznaků může lékař zkontrolovat schopnost sportovce bez obtíží sedět na koleni. Lékař může také provádět McMurrayův test, při kterém se koleno ohne, narovná a otočí ve snaze zachytit slzu menisku v kloubu. Pokud máte slzu menisku, může tento pohyb reprodukovat cvaknutí a bolest.
Zobrazování studie
Obyčejné rentgenové snímky (rentgenové snímky) kolena mohou být užitečné k vyhodnocení přítomnosti souvisejících injuri jako jsou zlomeniny holenní plošiny nebo avulze vazů. Nepotvrdí ale ani nevyloučí přítomnost slz menisku.
Magnetická rezonance (MRI) kolena se stala zlatým standardem zobrazovacích studií slz menisku. Tyto obrázky s vysokým rozlišením z různých perspektiv umožňují detekci slz menisku více než 95%. Kromě toho poskytují cenné informace týkající se slzného vzorce a konfigurace, které pomáhají předoperačnímu plánování a hodnocení opravitelnosti slzy.
MRI kolena nejen pomáhá definovat slzu, ale umožňuje vyhodnocení další důležité anatomické struktury kolena. Stav vedlejších a zkřížených vazů, jakož i povrchů chrupavky kloubu lze pečlivě vyhodnotit, aby bylo možné navrhnout nejlepší léčebný plán.
Léčba slzného menisku
S tímto zvýšené zhodnocení funkce menisku, chirurgické techniky se zaměřily na konzervaci a opravu u sportovců, kdykoli je to možné. Artroskopie umožnila různé strategie oprav s minimální invazí a vynikající vizualizací. Trhací vzor však musí být opravitelný a tkáň musí být schopna se uzdravit, aby byla oprava úspěšná. Kromě toho je třeba vzít v úvahu také věk sportovce, očekávání a související zranění. Z tohoto důvodu nelze poskytnout definitivní soubor pokynů pro určení, které slzy by neměly být ošetřeny, které by měly být opraveny nebo které by měly být částečně vyříznuty („částečná meniskektomie“). Některé dobré obecné zásady však zahrnují:
• Šířka ráfku je nejdůležitějším prognostickým kritériem pro hojení po opravě menisku. Proto by měly být opraveny periferní, podélné slzy do 3 mm („červeno-červená“ vaskulární zóna) od meniskokapsulárního spojení. Pozdní slzy v šířce 3 až 6 mm (červeno-bílá zóna) mají méně předvídatelný úspěch, ale u mladých pacientů je třeba je stále zvažovat při jejich opravě.
• Slzy vzdálené více než 6 mm od periferního krevního zásobení jsou obecně avaskulární a nejsou vhodné k opravě.
• Akutní, traumatické slzy mají lepší prognózu hojení ve srovnání s chronickými, degenerativními lézemi.
• Podélné slzy jsou opravitelnější než klapka, vodorovné štěpení nebo složité degenerativní vzory.
• Správa radiální slzy je kontroverzní. Velké radiální slzy sahající až k periferii jsou technicky snadno opravitelné a mělo by se u nich uvažovat o opravě u mladých pacientů, aby se obnovily napětí v obručí a přenosová funkce menisku.
• Věk by neměl být používán jako absolutní kritérium pro stanovení proveditelnosti opravy. Zatímco mladší pacienti mají příznivější prognózu, u starších pacientů bylo hlášeno úspěšné uzdravení.
• Vyšší míra selhání byla zaznamenána u nestabilních kolen v důsledku nadměrných smykových sil, které brání hojení. Proto by měl být v době opravy menisku rekonstruován nedostatečný přední křížový vaz (ACL). Rekonstrukce ACL v době opravy menisku byla spojena s příznivější rychlostí hojení menisku.
• Slzy částečné tloušťky, které jsou mělké a stabilní (< hloubka 3 mm a < délka 1 cm) se obvykle hojí spontánně. Nestabilní slzy s částečnou tloušťkou by však měly být opraveny.
Chirurgie
Pokud je slza menisku symptomatická a omezuje schopnost sportovce vrátit se ke hře, obvykle se to řeší chirurgicky . Převážná většina operací slz menisku může být provedena artroskopicky malými řezy na kůži. Fotoaparát se používá k pečlivé vizualizaci a definování roztržení.
U neopravitelných slz jsou roztrhané fragmenty obvykle vyříznuty a zbytkový meniskus plynule konturován. Dbá se na to, aby se zachovalo co nejvíce stabilní tkáně, aby se zachovaly důležité funkce menisku přenášející zatížení. U opravitelných slz jsou zavedeny nástroje, které osvěžují roztrhané okraje, srovnávají je („zmenšují“ slzu) a slzu zašívají. Byly popsány různé techniky sešití slzných hran menisku. Ty spadají do obecných kategorií opravy trhejte zevnitř spáry („celý dovnitř“), zevnitř ven ze spáry („oprava zevnitř ven“) nebo zvenčí do spáry („zevnitř dovnitř“). Každá technika má své silné stránky a omezení. Bez ohledu na to, které z nich je použito, je však konečným cílem dobře redukovaný meniskus a bezpečná oprava přes roztrhané okraje.
Pokud je přívod krve do místa slzy slabý, doplnění o látky podporující může být zváženo uzdravení. Fibrinová sraženina byla v tomto ohledu použita s určitou účinností. Zvýšení plazmy bohaté na destičky v místě slzy může být prospěšné a v současné době probíhají studie hodnotící její účinky na hojení menisku.
Chirurgické zotavení
Program obnovy slzného menisku je velmi závisí na konkrétním provedeném postupu a také na specifické povaze vaší slzy. Je třeba vzít v úvahu také vaše očekávání a sport.
Obecně částečná meniskektomie pro neopravitelné slzy umožní rychlejší zotavení než chirurgický zákrok na opravu menisku. Je to proto, že není vyžadován časový interval umožňující hojení tkání. Po částečné meniskektomii je postupně tolerováno vážení a je okamžitě zahájeno cvičení, aby se dosáhlo plného rozsahu pohybu kolena. Následně jsou zahájena posilovací cvičení. Zatímco čas na návrat ke sportu je variabilní, cíl 3 až 4 měsíce je obecně proveditelný.
U chirurgie menisku se po operaci obvykle provádí pooperační období bez zátěže a omezeného rozsahu pohybu. prostředí pro hojení tkání. Následně je implementován program rozsahu a posílení. Obecně je cíl návratu do hry 6 měsíců typický, ale může být mnohem delší v závislosti na závažnosti slz a funkčních cílech.
Mít roztržený meniskus
Mezi užitečné zásady rehabilitace opravy menisku patří:
• účinek konfigurace slz a rozsah pohybu kolena na rehabilitaci průvodce hojením menisku.
• Tlaková zatížení na periferních podélných slzách s kolenem v prodloužení obvykle snižují slzné hrany.
• Tlaková zatížení na periferních podélných slzách v ohybu se vytlačí zadní roh a slzné hrany.
• Menisci se překládají dozadu s flexí kolena, minimálně však od 0 do 60 stupňů. Boční ukazuje větší translaci než mediální meniskus.
Některé typické protokoly pro opravu chirurgického zákroku menisku jsou:
Periferní, podélné slzy: Kloubová ortéza po operaci uzamčena v prodloužení po dobu 3-4 týdnů . Částečné zatěžování po dobu 4 týdnů s ortézou zajištěnou v prodloužení. Rozšířený rozsah pohybu a únosnost po dobu 3-6 týdnů.Sportovní trénink a posilování po 6–8 týdnech. Žádný běh po dobu 4 měsíců.
Radiální slzy / Komplexní slzy: Závěsná kolenní ortéza je pooperačně zajištěna v prodloužení po dobu 3-4 týdnů. Zatížení špičky po dobu 4 týdnů s ortézou zajištěnou v prodloužení. Rozsah pohybu a únosnost se v ortéze postupně posouvají po 4–6 týdnech.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Osteoartróza po artroskopické parciální meniskektomii. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Dlouhodobý výsledek otevřené celkové a částečné meniskektomie související s množstvím a místem odstraněného menisku. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. Vývoj opravy vnitřního menisku. Operativní techniky ve sportovní medicíně 2003; 11: 83–90.
4. King DJ a Matava MJ. Zařízení pro opravu meniskusů zevnitř. Operative Techniques in Sports Medicine 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ a Noyes FR. Chirurgické přístupy k posteromediálním a posterolaterálním aspektům kolena. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB a Wickiewicz TL. Technika zvenčí pro artroskopickou opravu menisku. Operative Techniques in Sports Medicine 2003; 11: 91-103.