PTSD: Národní centrum pro PTSD

Význam traumatických událostí

Ve své původní formulaci DSM-III byla traumatická událost pojata jako katastrofický stresor, který byl mimo rozsah obvyklých lidských zkušeností. Tvůrci původní diagnózy PTSD měli na mysli události, jako je válka, mučení, znásilnění, nacistický holocaust, atomové bombardování Hirošimy a Nagasaki, přírodní katastrofy (například zemětřesení, hurikány a erupce sopek) a katastrofy způsobené člověkem. (jako jsou tovární výbuchy, pády letadel a automobilové nehody). Považovali traumatické události za jasně odlišné od velmi bolestivých stresorů, které tvoří běžné životní situace, jako je rozvod, neúspěch, odmítnutí, vážná nemoc, finanční zvraty a podobně. (Podle této logiky by nepříznivé psychologické reakce na takové „běžné stresory“ byly, z hlediska DSM-III, charakterizovány spíše jako poruchy přizpůsobení než PTSD.) Tato dichotomizace mezi traumatickými a jinými stresory byla založena na předpokladu, že ačkoli většina jedinců má schopnost vyrovnat se s běžným stresem, jejich adaptační schopnosti budou pravděpodobně ohromeny, když budou konfrontovány s traumatizujícím stresorem.

PTSD je mezi psychiatrickými diagnózami jedinečná z důvodu velkého významu přisuzovaného etiologickému činiteli, traumatickému stresoru. Ve skutečnosti nelze stanovit diagnózu PTSD, pokud pacient skutečně nesplnil „kritérium stresu“, což znamená, že byl vystaven události, která je považována za traumatizující. Klinické zkušenosti s diagnózou PTSD však ukázaly, že existují individuální rozdíly, pokud jde o schopnost zvládat katastrofický stres. Proto, zatímco většina lidí vystavených traumatickým událostem nevyvolá PTSD, u ostatních se vyvine syndrom úplného rozvinutí. Tato pozorování vedla k poznání, že trauma, stejně jako bolest, není vnějším fenoménem, který lze zcela objektivizovat. Stejně jako bolest je i traumatická zkušenost filtrována kognitivními a emocionálními procesy, než ji lze vyhodnotit jako extrémní hrozbu. Kvůli individuálním rozdílům v tomto procesu hodnocení se zdá, že různí lidé mají různé prahové hodnoty traumatu, někteří jsou více chráněni a někteří jsou náchylnější k rozvoji klinických příznaků po vystavení extrémně stresujícím situacím. Ačkoli v současné době existuje obnovený zájem o subjektivní aspekty traumatické expozice, je třeba zdůraznit, že události, jako je znásilnění, mučení, genocida a silný stres ve válečných zónách, prožívá téměř každý jako traumatické události.

Revize diagnostických kritérií PTSD

Diagnostická kritéria DSM-III pro PTSD byla revidována v dokumentech DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) a DSM-IV -TR (2000) (2-5). Velmi podobný syndrom je klasifikován v ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) (6). Jedním důležitým zjištěním, které nebylo zřejmé, když byla PTSD poprvé navržena jako diagnóza v roce 1980, je, že je relativně běžná. Nedávná data z průzkumu National Comorbidity Survey Replication naznačují, že míra celoživotní prevalence PTSD je u amerických mužů a žen 9,7% (7). Míra PTSD je mnohem vyšší v postkonfliktních podmínkách, jako je Alžírsko (37%), Kambodža (28%), Etiopie (16%) a Gaza (18%) (8).

DSM- IV Diagnostická kritéria pro PTSD zahrnovala historii expozice traumatické události a symptomy z každého ze tří klastrů symptomů: rušivé vzpomínky, vyhýbavé / znecitlivující příznaky a příznaky hyper-vzrušení. Páté kritérium se týkalo trvání příznaků; a šesté kritérium stanovilo, že příznaky PTSD musí způsobovat značné potíže nebo funkční poškození.

Poslední revize, DSM-5 (2013), provedla řadu významných revizí diagnostických kritérií PTSD založených na důkazech. , s významnými koncepčními i klinickými důsledky (9). Za prvé, protože se ukázalo, že PTSD není jen úzkostná úzkostná porucha založená na strachu (jak je vysvětleno v DSM-III a DSM-IV), PTSD v DSM-5 se rozšířila o anhedonické / dysforické prezentace, které jsou nejvýznamnější . Takové prezentace jsou poznamenány negativními poznáváním a stavy nálady a také rušivými (např. Rozzlobenými, impulzivními, nerozvážnými a sebezničujícími) behaviorálními příznaky. Navíc v důsledku změn v diagnostice založených na výzkumu již není PTSD kategorizována jako úzkostná porucha. PTSD je nyní klasifikována do nové kategorie Poruchy související s traumatem a stresujícími látkami, ve které před nástupem každé poruchy předcházela expozice traumatické nebo jinak nepříznivé environmentální události. Další změny diagnostických kritérií budou popsány níže.

Kritéria DSM-5 pro diagnostiku PTSD

Jak bylo uvedeno výše, kritérium stresoru „A“ specifikuje, že osoba byla vystavena katastrofické události zahrnující skutečnou nebo hrozící smrt nebo zranění, nebo ohrožení fyzické integrity sebe nebo ostatních (například sexuální násilí). Nepřímé vystavení zahrnuje učení o násilné nebo náhodné smrti nebo spáchání sexuálního násilí na milované osobě. Expozice prostřednictvím elektronických médií (např. Televizní vysílání útoků z 11. září na Světové obchodní centrum) se nepovažuje za traumatizující událost. Na druhou stranu je považováno za traumatické opakované nepřímé vystavení (obvykle jako součást jeho profesních povinností) hrůzným a strašlivým následkům traumatické události (např. Policejní personál, manipulátory atd.).

řed popisem shluků symptomů BE je důležité si uvědomit, že jednou z nových vlastností DSM-5 je, že všechny tyto příznaky musely mít svůj nástup nebo se významně zhoršily po expozici traumatické události.

Kritérium „B“ nebo rušivé vzpomínání zahrnuje příznaky, které jsou možná nejvýraznějšími a snadno identifikovatelnými příznaky PTSD. U jedinců s PTSD zůstává traumatická událost, někdy po celá desetiletí nebo celý život, dominující psychologickou zkušeností, která si zachovává svou moc vyvolávají paniku, teror, strach, zármutek nebo zoufalství. Tyto emoce se projevují během rušivých denních obrazů události, traumatických nočních můr a živých rekonstrukcí známých jako flashbacky PTSD (což jsou disociativní epizody des). Kromě toho stimuly související s traumatem, které spouštějí vzpomínky na původní událost, mají sílu vyvolat mentální obrazy, emoční reakce a fyziologické reakce spojené s traumatem. Vědci mohou tento fenomén použít k reprodukci symptomů PTSD v laboratoři vystavením postižených jedinců podnětům souvisejícím se sluchovým nebo zrakovým traumatem (10).

Kritérium „C“ nebo vyhýbání se sestává z behaviorálních strategií, které pacienti s PTSD používají ve snaze snížit pravděpodobnost, že se vystaví podnětům souvisejícím s traumatem. Pacienti s PTSD také používají tyto strategie ve snaze minimalizovat intenzitu své psychologické reakce, pokud jsou těmto stimulům vystaveni. Mezi behaviorální strategie patří vyhýbání se jakékoli myšlence nebo situaci, která by pravděpodobně vyvolala znepokojující traumatické vzpomínky. Ve svém extrémním projevu může chování vyhýbání se povrchně připomínat agorafobii, protože jedinec PTSD se bojí opustit dům ze strachu, že bude čelit připomenutí traumatické události (událostí).

Příznaky zahrnuté do kritéria „D“ nebo negativního poznání a kritéria nálady odrážejí přetrvávající změny ve víře nebo náladě, které se vyvinuly po expozici traumatické události. Lidé s PTSD mají často mylné povědomí o příčinách nebo následcích traumatické události, která je vede k tomu, že mohou vinit sebe nebo jiné. Související chybné hodnocení je společné přesvědčení, že člověk je neadekvátní, slabý nebo trvale změněný k horšímu od vystavení traumatické události nebo že jeho očekávání ohledně budoucnosti byla kvůli události trvale změněna (např. „Nic dobrého“) může se mi stát, “„ nikomu nelze věřit, “„ svět je zcela nebezpečný, “„ lidé se mě vždy pokusí ovládnout “). Kromě negativních hodnocení minulosti, současnosti a budoucnosti mají lidé s PTSD širokou škálu řada negativních emočních stavů, jako je hněv, pocit viny nebo hanba. Do této skupiny příznaků je zahrnuta disociační psychogenní amnézie a zahrnuje odříznutí vědomého prožívání vzpomínek a pocitů souvisejících s traumatem. Mezi další příznaky patří snížený zájem o významné činnosti a pocit odloučení nebo odcizený ostatním. A konečně, i když jednotlivci s PTSD trpí přetrvávajícími negativními emocemi, nejsou schopni zažít pozitivní pocity, jako je láska, potěšení nebo požitek. Díky omezenému vlivu je extrémně obtížné udržovat blízký manželský nebo jinak smysluplný mezilidský vztah.

Příznaky obsažené v „E“ nebo změny v kritériu vzrušení nebo reaktivity se nejvíce podobají těm, které se vyskytují u panických a generalizovaných úzkostných poruch . Zatímco příznaky, jako je nespavost a kognitivní poruchy, jsou obecnými příznaky úzkosti, hypervigilance a polekanost jsou pro PTSD charakterističtější. Hypervigilance v PTSD může být někdy tak intenzivní, že vypadá jako upřímná paranoia. Vyděšená odpověď má jedinečný neurobiologický substrát a může být ve skutečnosti nejvíce patognomonickým příznakem PTSD. Kritérium DSM-IV D2, podrážděnost nebo výbuchy hněvu, bylo v DSM-5 rozděleno na emocionální (např. D4) a behaviorální (např. E1) složky. Podrážděné a rozzlobené výbuchy mohou být někdy vyjádřeny jako agresivní chování. bezohledné a sebezničující chování, jako jsou impulzivní činy, nebezpečný sex, bezohledné řízení a sebevražedné chování, jsou nově zahrnuty do DSM-5 jako kritérium E2.

Kritérium „F“ nebo doba trvání určuje, že příznaky musí přetrvávat po dobu nejméně jednoho měsíce, než bude možné diagnostikovat PTSD.

Kritérium „G“ nebo funkční význam určuje, že přeživší musí v důsledku těchto příznaků pociťovat významné sociální, pracovní nebo jiné utrpení.

Kritérium „H“ nebo vylučovací kritérium určuje, že příznaky nejsou způsobeny léky, užíváním návykových látek nebo jinými nemocemi.

Zpět nahoru

Posuzování PTSD

Od roku 1980 byla věnována velká pozornost vývoji nástrojů pro hodnocení PTSD. Keane a spolupracovníci (10) ve spolupráci s veterány z vietnamské válečné zóny nejprve vyvinuli psychometrické i psychofyziologické techniky hodnocení, které se ukázaly jako platné a spolehlivé. Jiní vyšetřovatelé tyto nástroje hodnocení upravili a použili je u osob, které přežily přírodní katastrofy, přežily znásilnění / incest a dalších traumatizovaných jedinců. Tyto techniky hodnocení byly použity ve výše zmíněných epidemiologických studiích a v jiných výzkumných protokolech.

Neurobiologie

Neurobiologický výzkum naznačuje, že PTSD může být spojena se stabilními neurobiologickými změnami v centrálním i autonomním nervovém systému. Psychofyziologické změny spojené s PTSD zahrnují hyperarousal sympatického nervového systému, zvýšenou citlivost a zesílení mrknutí reflexu akustického poleku a spánkové abnormality. Neurofarmakologické a neuroendokrinní abnormality byly zjištěny u většiny mozkových mechanismů, které se vyvinuly pro zvládání, adaptaci a uchování druhu. Patří mezi ně noradrenergní, hypotalamo-hypofyzární-adrenokortikální, serotonergní, glutamátergní, štítná žláza, endogenní opioidy a další systémy. Strukturální zobrazování mozku naznačuje snížený objem hipokampu a předního cingulátu. Funkční zobrazování mozku naznačuje nadměrnou aktivitu amygdaly a sníženou aktivaci prefrontální kůry a hipokampu. Tyto informace jsou podrobně přezkoumány jinde (11–12).

Podélný výraz

Podélný výzkum ukázal, že PTSD se může stát chronickou psychiatrickou poruchou a může přetrvávat po celá desetiletí a někdy i po celý život. Pacienti s chronickou PTSD často vykazují podélný průběh vyznačený remisemi a relapsy. Existuje také opožděná varianta PTSD, u které jedinci vystavení traumatické události nevykazují úplný syndrom PTSD až několik měsíců nebo let poté. „Zpožděný nástup“ DSM-IV byl v DSM-5 změněn na „opožděnou expresi“, aby bylo objasněno, že ačkoli úplná diagnostická kritéria nemusí být splněna nejméně 6 měsíců po traumatu, nástup a exprese některých příznaků může být okamžitá. Obvykle je pobídkou urychlení situace, která významným způsobem připomíná původní trauma (například válečný veterán, jehož dítě je nasazeno do válečné zóny, nebo přeživší znásilnění, který je po letech sexuálně obtěžován nebo napaden).

Společně se vyskytující podmínky

Pokud jedinec splňuje diagnostická kritéria pro PTSD, je pravděpodobné, že splní kritéria DSM-5 pro jednu nebo více dalších diagnóz (13). Nejčastěji , tyto komorbidní diagnózy zahrnují závažné afektivní poruchy, dystymii, poruchy zneužívání alkoholu nebo návykových látek, úzkostné poruchy nebo poruchy osobnosti. Existuje legitimní otázka, zda vysoká míra diagnostické komorbidity pozorovaná u PTSD je artefaktem našich současných rozhodovacích pravidel pro PTSD diagnóza, protože v DSM-5 nejsou vylučovací kritéria. V každém případě vysoká míra komorbidity komplikuje rozhodnutí o léčbě pacientů s PTSD, protože klinický lékař musí rozhodnout, zda bude komorbidní poruchy léčit souběžně nebo postupně.

Klasifikace a podtypy

PTSD se již nepovažuje za úzkostnou poruchu, ale byla reklasifikována jako trauma a stresující porucha, protože má řadu klinických projevů, jak bylo diskutováno výše. Kromě toho byly do DSM-5 zahrnuty dva nové podtypy. Disociativní podtyp zahrnuje jednotlivce, kteří splňují všechna kritéria PTSD, ale také vykazují buď depersonalizaci, nebo derealizaci (např. Změny ve zkušenostech sebe sama a světa). Předškolní podtyp platí pro děti ve věku šesti let a mladší; má méně příznaky (zejména v klastru „D“, protože je pro malé děti obtížné hlásit o svých vnitřních myšlenkách a pocitech) a má také nižší prahové hodnoty příznaků pro splnění všech kritérií PTSD.

Otázky ke zvážení

Otázky, které o samotném syndromu zůstávají, zahrnují: jaký je klinický průběh neléčené PTSD; existují i další podtypy PTSD; jaký je rozdíl mezi traumatizující jednoduchou fobií a PTSD; a jaká je klinická fenomenologie prodlouženého a opakovaného trauma?Pokud jde o druhou možnost, Herman (14) tvrdí, že současná formulace PTSD nedokáže charakterizovat hlavní příznaky PTSD, které se běžně vyskytují u obětí dlouhodobého, opakovaného interpersonálního násilí, jako je domácí nebo sexuální zneužívání a politické mučení. Navrhla alternativní diagnostickou formulaci „komplexní PTSD“, která zdůrazňuje více příznaků, nadměrnou somatizaci, disociaci, změny v afektu, patologické změny ve vztazích a patologické změny identity. Ačkoli je tato formulace atraktivní pro lékaře zabývající se jedinci, kteří byli opakovaně traumatizováni, vědecké důkazy na podporu komplexní formulace PTSD jsou řídké a nekonzistentní. Z tohoto důvodu nebyl zahrnut do DSM-5 jako podtyp PTSD. Je možné, že disociativní podtyp, který má pevnou vědeckou podporu, se ukáže jako diagnostický podtyp, který zahrnuje mnoho nebo všechny příznaky, které poprvé popsal Herman.

PTSD byl také kritizován z pohledu mezikulturní psychologie a lékařská antropologie, zejména s ohledem na uprchlíky, žadatele o azyl a oběti politického mučení z nezápadních regionů. Někteří lékaři a vědci pracující s takovými přeživšími tvrdí, že jelikož PTSD obvykle diagnostikovali lékaři ze západních průmyslových zemí, kteří pracují s pacienty z podobného prostředí, diagnóza přesně neodráží klinický obraz traumatizovaných jedinců z nezápadních tradičních společností a kultur . Je však jasné, že PTSD je mezikulturně platnou diagnózou (15). Na druhou stranu existují značné mezikulturní variace a exprese PTSD se může v různých zemích a kulturních podmínkách lišit, i když jsou splněna diagnostická kritéria DSM-5 (16).

Zpět nahoru

Léčba PTSD

Nejúčinnější léčba PTSD

Mnoho terapeutických přístupů nabízených pacientům s PTSD je uvedeno v Foa, Keane, Friedman a Cohen (2009), komplexní kniha o léčbě (17). Nejúspěšnějšími intervencemi jsou kognitivně-behaviorální terapie (CBT) a medikace. Vynikající výsledky byly získány s přístupy CBT, jako je léčba dlouhodobou expozicí (PE ) a terapie kognitivních procesů (CPT), zejména u žen, které se staly oběťmi dětského nebo dospělého sexuálního traumatu, vojenského personálu a veteránů s traumatem z války, a těch, kteří přežili vážné nehody s motorovým vozidlem. EMDR) a stresová inokulační terapie (SIT). Sertralin (Zoloft) a paroxetin (Paxil) jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které jsou prvními léky, které získaly schválení FDA, jak je uvedeno u léčby PTSD. Další antidepresiva jsou také účinné a slibné výsledky byly nedávno získány s alfa-1 adrenergním antagonistou, prazosinem (18).

Častou terapeutickou možností pro mírně až středně postižené pacienty s PTSD je skupinová terapie, i když empirická podpora tohoto řešení je řídká. . V takovém prostředí může pacient s PTSD diskutovat o traumatických vzpomínkách, symptomech PTSD a funkčních deficitech s ostatními, kteří měli podobné zkušenosti. Tento přístup byl nejúspěšnější u válečných veteránů, obětí znásilnění / incestu a obětí přírodních katastrof. Je důležité, aby terapeutické cíle byly realistické, protože v některých případech je PTSD chronická, komplexní (např. S mnoha komorbidními diagnózami a příznaky) a těžce oslabující psychiatrická porucha, která ne vždy odpovídá aktuální dostupné léčbě. Resick, Nishith a Griffin (2003) však ukázali, že i u takto komplikovaných pacientů lze dosáhnout velmi dobrých výsledků využívajících kognitivní procesní terapii (CPT) založenou na důkazech (19); a v poslední době skupina CPT vykázala slibné výsledky (20–21). Pozoruhodným nedávným zjištěním je účinnost skupiny CPT, přizpůsobené negramotnosti a riziku pokračujícího násilí, s osobami, které přežily sexuální trauma v Demokratické republice Kongo (22). Nadějí však zůstává, že naše rostoucí znalosti o PTSD nám umožní navrhnout další účinné intervence pro pacienty postižené touto poruchou.

Rychlé zásahy pro ty, kteří přežili trauma

Existuje velký zájem o rychlé zásahy pro akutně traumatizované jedince, zejména pokud jde o civilní katastrofy, vojenské nasazení a pohotovostní personál (zdravotnický personál, policie, a hasiči). Toto se stalo hlavním problémem politiky a veřejného zdraví od masivní traumatizace způsobené teroristickými útoky z 11. září na Světové obchodní centrum, hurikánem Katrina, asijskou vlnou tsunami, haitským zemětřesením, válkami v Iráku a Afghánistánu a dalšími rozsáhlými traumatizujícími událostmi. Události. V současné době se vedou diskuse o tom, které intervence fungují nejlépe během bezprostředně po traumatu.Výzkum kritického incidentu stresu (CISD), intervence široce používaná, přinesl neuspokojivé výsledky, pokud jde o jeho účinnost při zmírnění posttraumatického utrpení nebo při předcházení pozdějšímu vývoji PTSD. Národní centrum pro PTSD a Národní centrum pro dětský traumatický stres vyvinuly alternativní včasnou intervenci, psychologickou první pomoc, která je k dispozici online, ale která ještě musí být podrobena přísnému hodnocení. Na druhou stranu se krátká kognitivně behaviorální terapie v randomizovaných klinických studiích ukázala jako velmi účinná (23).

Zpět nahoru

Doporučené četby

Zpět nahoru

Zpět nahoru