Abstract
Cílem této studie bylo prozkoumat klinické rysy urosepsy a zvýšit povědomí o tomto problému. Ze 112 zařazených pacientů se sepsí bylo identifikováno 36 pacientů s urosepsou. Bakterie podílející se na infekci vedoucí k urosepse zahrnovaly Escherichia coli, druhy Proteus, Enterococcus, druhy Klebsiella, další grampozitivní koky a Pseudomonas aeruginosa. Přestože se orgánová / systémová dysfunkce objevila dříve u pacientů s urosepsou než u ostatních pacientů se sepsí (oproti hodinám), vykazovali pacienti s urosepsou lepší prognózu a nižší 28denní úmrtnost než ostatní (6% oproti 37%). V multivariační analýze zůstal typ sepse (urosepsa, OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335) a skóre SOFA (OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554) významně spojen s přežitím. Doba přijetí na jednotku intenzivní péče u 17 pacientů převedených z Kliniky močové chirurgie byla významně prodloužena ve srovnání s hodinami převedenými z jiných oddělení (oproti hodinám). Závěrem lze říci, že urosepse naznačuje lepší prognózu, ale je třeba věnovat pozornost klinické praxi, zejména při operaci moči.
1. Úvod
Urosepsa je sepse, která pochází z infekce urogenitálního traktu a je běžným problémem, který je dokumentován po dlouhou dobu. Definovala ji až v roce 2010 Evropská urologická asociace (EAU). U 20–30% pacientů se sepsí pochází infekce z močových cest a urosepsa se často vyvíjí z infekcí močových cest (UTI) získaných v komunitě nebo nemocnici. Celosvětově přijímaná úmrtnost na těžkou sepsi je 20–42%. Asi 50% závažné sepse pochází z pneumonie, 24% z intraperitoneální infekce a 5% –7% z UTI. Podobně jako sepse vyvolaná jinými typy infekcí také závažnost urosepsy úzce souvisí s imunitní funkcí pacienta. Desetiletá studie šoku z urosepsy, tj. Nízkého krevního tlaku a sníženého průtoku kyslíku v důsledku závažné sepse, uvádí, že 78% z 59 pacientů (54% žen) mělo obstrukci močových cest, 22% mělo zjevnou poruchu močení, a 17% po chirurgickém zákroku. Pyelonefritida vyvolaná obstrukčními chorobami může být také způsobena močovými kameny (65%), nádory (21%), těhotenstvím (5%), anomáliemi močových cest (5%) a chirurgickým zákrokem (4%). Stručně řečeno, jedná se o vysoce rizikové faktory urosepsy: stáří, ženské pohlaví, cukrovka, imunosuprese (transplantace orgánů), užívání chemoterapie nebo steroidů, AIDS, chronické selhání ledvin, anémie, průměr kamene > 2,5 cm a extrémně dlouhá doba provozu.
Cílem této studie je vyšetřit klinické rysy urosepsy a zvýšit povědomí o tomto problému tak, aby mu byla věnována potřebná pozornost urologové a intenzivisté.
2. Materiály a metody
2.1. Subjekty
Toto byla prospektivní kohortní studie. To zahrnovalo 112 subjektů s těžkou sepsí mezi červnem 2010 a srpnem 2013, podle pokynů American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. Kritéria pro zařazení do této studie byli pacienti ve věku 18–80 let s přesnou diagnózou závažné sepse. Kritéria pro vyloučení byla následující: (1) maligní nádor, (2) chronické selhání ledvin a (3) mozkové krvácení nebo mozkový infarkt. Ze 112 pacientů bylo u 36 pacientů diagnostikována urosepsa, která se nazývala skupina urosepsy, a zbytek s jinými typy sepse byl považován za kontrolní skupinu. Všechny subjekty zařazené do studie poskytly písemný informovaný souhlas. Protokol studie byl schválen etickou komisí The First People’s Hospital ve městě Foshan v Číně.
2.2. Demografické shromažďování údajů
Demografické informace, včetně věku a pohlaví pacientů a charakteristik souvisejících s onemocněním, jako je doba, kdy došlo k dysfunkci orgánu / systému a doba, kdy byli lékaři intenzivní medicíny požádáni o pomocnou diagnostiku a klinické výsledky shromážděny pro obě skupiny. Byly také hodnoceny skóre II. Hodnocení akutní fyziologie a chronického zdraví (APACHE), skóre hodnocení selhání sekvenčních orgánů (SOFA), HLA-DR, doprovodná onemocnění a standardní biochemické testy.
2.3. Statistické metody
K analýze dat byl použit software SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, USA). Naměřená data byla vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka () a byla porovnána pomocí -testu. Údaje o počtu byly porovnány pomocí testu. byl považován za významný. Bylo provedeno několik logistických analýz k vyhodnocení rizikového faktoru pro urosepsu.
3. Výsledky
3.1.Demografické údaje a charakteristiky
Jak urosepsis, tak kontrolní skupiny vykazovaly různé základní demografické údaje, například věk a pohlaví. Skóre APACHE II odrážející závažnost případů, skóre SOFA hodnotící dysfunkci orgánu / systému a HLA-DR indikující imunologický stav pacientů se sepsí se mezi oběma skupinami významně nelišily (tabulka 1).
3.2. Závažnost nemoci při vstupu na JIP
Srovnání závažnosti nemoci mezi oběma skupinami při vstupu na JIP do 24 hodin od přijetí do nemocnice je uvedeno v tabulce 1. Bylo zjištěno, že dochází k dysfunkci orgánu / systému ve skupině s urosepsou dříve než v kontrolní skupině (proti hodinám). Dále počet bílých krvinek a krevních destiček významně poklesl a prokalcitonin (PCT) jako indikátor zánětu významně vzrostl (celkem) ve skupině s urosepsou, ale čas vstupu na JIP, bilirubin, střední arteriální tlak (MAP), kreatinin a index kyslíku se významně nelišil od indexu kontrolní skupiny.
Během léčby na jednotce intenzivní péče se obě skupiny významně nelišily v užívání vazoaktivních léků k udržení krevního tlaku, kontinuální renální substituční terapii (CRRT) ) nebo jaterní asistenční zařízení (tabulka 1). Podíl mechanické ventilace se zvýšil v kontrolní skupině, ale ve skupině s urosepsou byla pozitivní rychlost kultivace krve extrémně vysoká, ať už pacienti s urosepsou vstoupili na JIP po operaci nebo jinými cestami. Studie tedy dospěla k závěru, že skupina s urosepsou s kratším pobytem na JIP, příznivou prognózou a nižší 28denní úmrtností (6% oproti 37%) byla lepší než kontrolní skupina.
3.3. Multivariační analýza
Zjistit rizikové faktory spojené s úmrtností pacientů se sepsí, klinické a vyšetřovací proměnné, jako je typ pacientů se sepsí, pohlaví, věk, kombinovaná nemoc, pozitivní krevní kultury, skóre APACHE II, SOFA skóre a čas před odesláním na JIP byly nejprve hodnoceny pomocí jednorozměrné analýzy. Faktory, které byly významné v jednorozměrné analýze, byly poté podrobeny vícerozměrné logistické regresní analýze. Do vícerozměrné analýzy bylo zahrnuto šest proměnných se statistickými rozdíly v jednorozměrné analýze: typ sepse, věk, kombinovaná nemoc, skóre APACHE II, skóre SOFA a čas před odesláním na JIP (tabulka 2). Typ sepse (urosepse) a skóre SOFA zůstaly významně spojeny s přežitím (OR = 0,019, 95% CI = 0,001, 0,335 a OR = 1,896, 95% CI = 1,012, 3,554, resp.), Ale ostatní proměnné vykazovaly tendenci být spojeny s infekcí.
3.4. Podskupinová analýza urospsis
Pro podskupinovou analýzu urosepsy bylo porovnáno 17 případů převedených na Oddělení medicíny kritické péče z Oddělení močové chirurgie s těmi, které byly převedeny z jiných oddělení (, kontrolní skupina – urosepsa) , včetně nefrologických, pohotovostních nebo geriatrických oddělení. V 17 přenesených případech strávili intenzivisté významně delší dobu asistencí při diagnostice a léčbě před přenosem ve srovnání se skupinou s kontrolní urosepsou (oproti hodinám). Ostatní ukazatele, jako je skóre APACHE II, skóre SOFA, použití mechanické ventilace, CRRT, užívání vazoaktivních drog, počet bílých krvinek, počet krevních destiček, MAP, hladina kreatininu, hladina bilirubinu, míra pozitivní krevní kultury nebo míra úmrtnosti se významně nelišily od skupina kontrolní urosepsy (tabulka 3).
4. Diskuse
Cílem této studie bylo popsat klinické rysy pacientů s těžkou urosepsou za účelem zvýšení povědomí o této formě sepse. Navzdory skutečnosti, že urosepse je spojena s dobrou prognózou a nízkou úmrtností, je třeba si uvědomit, že základem úspěšné sepse je krátká doba k léčbě.
Tato studie ukázala významně odlišné demografické údaje mezi urosepsou kontrolní skupina. Bylo to pravděpodobně proto, že část pacientů ve skupině s urosepsou podstoupila chirurgickou léčbu a byla relativně mladá, a proto byl počet a podíl základních onemocnění v této skupině menší než v kontrolní skupině. Rozdíl v rozdělení podle pohlaví byl způsoben skutečností, že ženy byly náchylnější k infekcím močových cest. V této studii byl podíl žen (53%) v zásadě podobný předchozím studiím, ale podíl pooperačních pacientů byl zjevně zvýšen, pravděpodobně proto, že První lidová nemocnice ve Foshanu je jedinou nemocnicí třídy A třídy III ve městě Foshan, a tak jsou všechny obtížné operace po celém Foshanu přenášeny a prováděny na oddělení urinární chirurgie této nemocnice.
Byla použita vícerozměrná logistická regresní analýza, když proměnné byly významné v jednorozměrné analýze.V této studii bylo do vícerozměrné analýzy zahrnuto šest proměnných a typ sepse (urosepse) a SOFA skóre zůstaly významně spojeny s přežitím, zatímco věk, kombinovaná nemoc, skóre APACHE II a čas před odesláním na JIP ukázaly tendence být spojována s přežitím.
Mezi bakterie odpovědné za urosepsu patří Escherichia coli, druhy Proteus, Enterococcus, Klebsiella, další grampozitivní (G +) koky a Pseudomonas aeruginosa. U pacientů se zjevnou imunitní dysfunkcí se v bakteriální kultuře může objevit kvasinková infekce monili (Candida albicans) nebo Pseudomonas. Klasifikace příčin v této studii byla podobná klasifikaci popsané dříve, ale bakteriální složení bylo zjevně odlišné, protože E. coli představovala 58% (), Proteus species bacillus vulgaris 8% (), druhy Enterococcus a Klebsiella u 11% (), ostatní koky G + představovaly pouze 6% () a 17% () nemělo žádné kultivační výsledky. Srovnání patogenní bakterie podílející se na urosepse nalezené v této studii a publikované v předchozích studiích je uvedeno v tabulce 4, ačkoli většina předchozích studií nerozlišovala mezi pacienty, u kterých se vyvinula urosepsa, a těmi, kteří měli UTI s rizikem vzniku urosepsy. Tabulka 4 ukazuje, že různé studie měly různou míru infekce různými bakteriálními druhy. Rozdíly lze připsat populačním rozdílům a geografickým rozdílům, jakož i skutečnosti, že většina případů v současné studii byla první. Porozumění bakteriím podílejícím se na vývoji urosepsy je důležitou součástí vývoje úspěšných antibiotických léčebných terapií, aby se buď zabránilo rozvoji urosepsy z UTI, nebo pomohla rychlá léčba, jakmile se urosepsa vyvinula. Protože všechny tyto studie naznačují, že urosepse je nejčastěji způsobena E. coli (na rozdíl od ostatních pacientů se sepsí v této studii), mělo by to být zváženo použitím vhodných antibiotik u vysoce rizikových pacientů.
Diagnostické nástroje pro urosepsu nejsou složité; dochází však k urosepse a rychle se rozvíjí. Výsledky této studie ukazují, že po vstupu na JIP se počet bílých krvinek zjevně snížil u 64% pacientů () a počet krevních destiček poklesl u 53% pacientů. PCT však významně vzrostl a výsledky testů u 33% pacientů () překročily prahovou hodnotu 200 ng / ml, což je mnohem více, než jsou hodnoty potřebné k označení urosepsy, pravděpodobně proto, že pacienti ve skupině s urosepsou byli mladší a vykazovali méně základních onemocnění ve srovnání s kontrolní skupinou. Tyto dvě skupiny se však významně nelišily v závažnosti onemocnění, výskytu dysfunkce orgánu / systému, skóre SOFA nebo HLA-DR. Dysfunkce orgánu / systému ve skupině s urosepsou se zjevně objevila dříve než v kontrolní skupině. Vzhledem k tomu, že přívod krve do moči byl bohatý a míra pozitivní kultivace krve byla zjevně vysoká, byla skupina urosepsy považována za osobu trpící bakteremií a / nebo otravou krve ihned po nástupu, což rychle vedlo k dysfunkci orgánu / systému. p> Podle pokynů EAU pro diagnostiku a léčbu močových kamenů z roku 2006 je otrava krve vyvolána příliš vysokým tlakem v systému sběru ledvin, který je způsoben intraoperačními provozními problémy. Je třeba poznamenat, že u zubního kamene komplikovaného infekcí intraoperačně rychlá perfuze a promývání zvýší intrarenální tlak a pravděpodobně umožní bakteriím nebo toxinům vstoupit do krve a vyvolat bakteremii nebo toxemii. Mezi vhodná opatření patří preventivní užívání antibiotik před operací, vyhlazení odtoku perfuzátu během operace a snížení hypoperfuzního tlaku. Urosepsa je nejzávažnější komplikací perkutánní nefrolitotomie a míra výskytu příslušných komplikací je následující: bakteremie (23%), endotoxemie (34%), horečka (25%) a septický šok (0,3% – 2,5%). Je třeba poznamenat, že mezi UTI získanými v nemocnici léčenými chirurgickým zákrokem v moči byla průměrná míra výskytu urosepsy 12%, ale v jiných oblastech byla míra výskytu závažné sepse 2% a septického šoku 2%. Statisticky analyzovaná míra úmrtnosti na urosepsu byla 25% – 60%, ale ve skutečnosti byla ve srovnání se septickým šokem vyvolaným infekcemi v jiných orgánech / systémech úmrtnost septického šoku vyvolaného UTI zjevně nižší; i přes nedostatek jednoznačných důkazů tento jev velmi pravděpodobně souvisí s chirurgickou drenáží.V podskupinové analýze urosepsy strávili lékaři intenzivní medicíny mezi 17 případy převedenými z Kliniky urinární chirurgie na Kliniku kritické péče výrazně déle v diagnostice a léčbě asistentů než v kontrolní skupině, což pravděpodobně souviselo s nedostatečné pooperační pozorování a nedostatečná pozornost.
5. Závěry
Obecně se uvádí, že urosepsa má nízkou úmrtnost a příznivé výsledky ve srovnání se sepsou vyvolanou v jiných orgánech / systémech nebo tkáních. Je však třeba mu věnovat dostatečnou pozornost, zejména na chirurgických odděleních.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s vydáním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů. .
Poděkování
Tato práce byla podpořena projektem platformy vědy a technologie Foshan.