Žena středního věku na nosítkách se zachvěla, zastavila se a znovu se otřásla. Zdálo se, že se vnitřní alarm nevypne.
„Jsem docela v pořádku,“ napůl se omluvila Kelly skrz cvakající zuby. „Dokonce jsem se řídila pokyny a měla dnes svou kolonoskopii před narozeninami. Ale zdá se, že se nemůžu přestat otřásat. “
Sesterský rozbor zněl:„ Chvění, zimnice, nevolnost a palpitace dnes v letadle. “ Překrásně nespecifické, pomyslel jsem si.
Kellyho srdeční frekvence dosáhla 120 tepů za minutu, což je neobvykle rychlé, ale její krevní tlak a teplota byly v pořádku. Pokud jde o její anamnézu, brala jen statin denně na cholesterol. Opravdu byla v dobré kondici.
„Co jste jedli v letadle?“ Zeptal jsem se.
Pravidlo č. 1 mých studentů medicíny zní: „Nikdy, nikdy se neptej, co jedli.“ Lidé vždycky něco snědli, což z posledního jídla zve k podezření na nové příznaky. Jednou dávnou nehodou bylo uvěřit pacientce, když mě ujistila: „To pálení žáhy je z toho vytaženého vepřového sendviče, doktore.“ Bylo to její srdce v pořádku – jako při útoku, ne hořet.
Ale letadla a lodě mohou inkubovat rychle se pohybující noroviry a bakteriální toxiny, které rozpoutají utrpení otravy jídlem.
“ Jen pár krekrů, „odpověděla.„ Doktor GI mi řekl, abych se po kolonoskopii lehce najedl. „
Zatlačil jsem na její břicho. „Jak se to cítí?“ Zeptal jsem se.
Obávanou (ale vzácnou) komplikací kolonoskopie je perforace. Peritoneum obklopuje střeva ve dvojité vrstvě; myslete na střeva zabalená v tenkém lubrikovaném celofánovém vaku, který jim umožňuje hladké klouzání proti sobě. Ale vystrčte díru v tlustém střevě a unikající obsah – bakterie, trávicí šťávy nebo dokonce krev – se rozlily do prostoru mezi těmito vrstvami, což způsobilo téměř okamžitou bolest peritonitidy.
„Když tlačíš mi dolů na břicho, to není tak špatné, “odpověděla. „Křeče zasáhly v polovině letu. V hotelu mě rozbolela hlava, prsty mě brněly a srdce mi bušilo do té míry, že jsem si myslel, že omdlím. Byl jsem tak žíznivý. Lepší to nebylo, takže Zavolal jsem sanitku. “
„ Jak dlouho před letem byla kolonoskopie? “
„ Asi tři hodiny. “
„ Provedli biopsii ? “ Biopsie předvídatelně zvyšuje pravděpodobnost perforace.
„Ne. Můj lékař řekl, že je v pořádku létat.“
Naprosto zdravý člověk nastoupí do letadla tři hodiny po kolonoskopie. V polovině letu cítila třesoucí se zimnici a nevolnost, ale žádné zvracení, průjem ani horečku. Byla to perforace z kolonoskopie? Rychle se pohybující chyba v letadle? Něco úplně jiného?
Je to Přehnané reakce?
Kellyho benigní vyšetření břicha nenaznačovalo nic tak hrozného jako perforace. Rychlý rentgen nevykazoval pod bránicí žádný vzduch, což efektivně vylučovalo. Ale třesoucí se zimnice – ztuhlost – naznačovaly bakterie krevní oběh, i bez horečky. Přísnost je přísnost, říkal jsem si. Zadávání objednávek na krevní kultury, analýzu moči a řadu dalších testů jsem pohlédl na monitor srdce, který mi připomněl, že Kellyho srdeční frekvence neklesla. dobrá míra, objednávky na intravenózní dávku širokospektrého antibiotika a také dva litry fyziologického roztoku. Letadlo a kolono Bez ohledu na to však může být pneumonie nebo infekce ledvin zahájena, kdykoli to chce.
O hodinu později mě Alison, lékařka na noční směně, odhlásila. Do té doby byl Kellyho počet bílých krvinek a kyselina mléčná (oba markery infekce) normální. Čistá byla i analýza moči a rentgen hrudníku.
„Zdravá žena,“ řekla jsem své kolegyni a poté jsem si zrekapitulovala příběh.
„Podívejte se, jakým směrem její příznaky jdou a možná přiznat sepse nebo bakteremii, pokud nedojde ke zlepšení? “ zeptala se.
„Zní to rozumně,“ řekl jsem váhavě. „Zatím žádný infekční zdroj. Zatraceně, bez horečky. Možná to přemlouvám. “
„ Bez obav. Budu na ni dávat pozor, “ujistila mě Alison.
Věci se staly zajímavými hned poté, co jsem odešel. Jak Alison líčila příštího dne teplota Kelly vystoupala až na 103. Pak si začala stěžovat na „spodní plyn“ bolesti v podbřišku. Při opakované zkoušce byla pod břichem na obou stranách nějaká něha. Ve světle nového nárůstu horečky se Alison rozhodla připustit Kelly do služby interního lékařství, aby pokračovala v antibiotikách, dokud se krevní kultury inkubovaly 48 hodin. Nařídila také CAT vyšetření, aby prozkoumala zhoršující se bolesti břicha.
„Chlapče, byl jsem překvapen, když se to vrátilo pozitivní,“ řekla Alison.
Cítil ve mně záblesk strachu . „Proč? Perforace? “
„ Ne. Apendicitida. “
„ Co? “ Prskala jsem. „To nedává žádný smysl. Třásla se zimnice, možná bakteremie, než ucítila bolest břicha?“
„CT nelžou,“ řekla.
Takto se apendicitida obvykle nevyskytuje. funguje. Generace studentů medicíny si pamatují, jak utahuje svůj klasický trik: Bolest začíná kolem břicha.Poté, o několik hodin později, se zdá, že migruje do pravého podbřišku.
Ve skutečnosti neexistuje žádná migrace. Počáteční bolest pramení z toho, že se slepé střevo pokusilo vyhodit do vzduchu.
Visící slepé střevo, kde začíná dvojtečka, je slepá trubice, která vylučuje značné množství hlenu. Ucpejte tu hadičku a začne bobtnat. Tato dilatace poté spustí primitivní signál bolesti střev, který je vnímán kolem pupku. Jak se otok zvyšuje, dochází k přerušení přívodu krve, rezidentní bakterie narušují střevní výstelku a dochází k zánětu. V břišní stěně se rozsvítí vlákna místní bolesti, což vypadá, že bolest migrovala. Dodatek nakonec praskne a uvolní hnis a bakterie do břišní dutiny a odtud do krevního řečiště. Pokud se to dostane tak daleko, máte velké potíže. Ale to chvíli trvá.
Načerpáno s CO2
Později téhož dne jsem se zastavil a vyzkoušel svého přítele Forresta Manheimera, gastroenterologa světové úrovně.
„Říkám lidem, aby nelétali ve stejný den,“ řekl. „Čerpáme tlusté střevo plné oxidu uhličitého, abychom lépe viděli jeho záhyby s dalekohledem. Takže už jste nafouknutí, pak se nafouknete, když půjdete nahoru. Nyní segmenty tlustého střeva vybuchnou dvakrát až třikrát oproti jejich normálnímu průměru. Pokud existuje slabé místo z biopsie, máte problém.
„Všichni jsme zvyklí na to, že nám uši praskají,“ řekl. „Toto je pop, který opravdu nechcete.“
„Ale nepronikla. Myslíte si, že inflace spustila slepé střevo?“ Zeptal jsem se ho.
Usmál se: „Zajímá vás.“
V cestovní výšce – 35 000 stop – komerční letadla natlakují na ekvivalent 6 000 až 8 000 stop nad mořem. Pokud jste někdy přemýšleli, proč se pytle žetonů nafouknou při letech, Boyleův zákon (který říká, že objem plynu je nepřímo úměrný tlaku) předpovídá, že vzduch kolem těchto Cheetosů se rozšíří asi o třetinu.
Myslím, že se Kelly stalo tohle: Rozptýlené oxidem uhličitým, její tlusté střevo izolovalo kapsy plynu kolem slepého střeva. Cékum naplněné oxidem uhličitým pak vyšlo na ekvivalent 8 000 stop nad mořem a ještě více se rozšířilo a spolu s ním nafouklo slepé střevo. Náhlé protažení otevřelo slzy ve slizničních stěnách slepého střeva širší a hlubší než při „přirozeném“ otoku a pumpování bakterií přímo do krevního řečiště. Bakteriální toxiny zapálily přísnost, nevolnost a palpitace, které Kelly pocítila za letu. Mezitím slepé střevo začínalo jeho cesta k peritonitidě a perforaci.
Naši chirurgové odstranili Kellyho slepé střevo. Naštěstí to neperforovalo. Následující den se všechny krevní kultury rychle pozitivně projevily, což dokazuje, že musel prasknout velký bolus bakterií tlustého střeva do jejího krevního oběhu.
Boyleův zákon vyhodil do povětří mé mořské jistoty. Bakterie v krevním oběhu v časném zánětu slepého střeva jsou tak neobvyklé, že se jen zřídka obtěžujeme vysílat krevní kultury. Obvykle jde o pozdní komplikaci. Obviňování viny za odkazování nám přídavky doplněné mechanismem autodestrukce – ale možná je na nás, že jsme nedokázali předvídat zplyněné, tryskové dvojtečky.