Diskuse
Inzulinomy jsou klinicky charakterizovány Whippleovou triádou: epizodická hypoglykemie, dysfunkce centrálního nervového systému (CNS) a dramatický zvrat abnormalit CNS při podávání glukózy (1). Naše pacientka nevykazovala žádné příznaky, kromě prvního setkání, kdy měla poruchy vědomí. Během léčby zůstávala asymptomatická, i když hladiny glukózy často klesly na přibližně 40 mg / dl.
Protože symptomatická hypoglykemie se často projevuje jako dysfunkce CNS, byla u pacientů s hypoglykemií často chybně diagnostikována neurologická nebo psychiatrická onemocnění (2) . Náš pacient měl dlouhou historii psychiatrických poruch, které se někdy mohou projevovat neurologickými poruchami. Skutečnost, že pacientka neužívala žádné antidepresivum a že neměla epizodu déle než rok, naznačovala, že její duševní stav byl relativně stabilní. Po podání perorálních sacharidů nabyla vědomí, proto se zdá být hypoglykemie správnou diagnózou. Je však klíčové identifikovat všechna základní onemocnění a zároveň analyzovat příčinu poruch vědomí.
Po dobu 75 let byl 72hodinový test nalačno považován za „zlatý standard“ pro diagnostiku inzulinomu. Některé studie však zpochybnily nutnost prodloužení půstu na 72 hodin. U 170 pacientů operovaných pro inzulinom, kteří podstoupili prodloužené hladovky podle standardního protokolu na Mayo Clinic, byl hladovění ukončen do 12 hodin u 33%, 24 hodin u 65%, 36 hodin u 84%, 48 hodin u 93% a 72 hodin u 99% (3). Hirshberg a kol. také provedl podobnou studii k posouzení potřeby 72hodinového půstu pro diagnostiku inzulinomu a dospěl k závěru, že 48hodinový půst by měl nahradit 72hodinový půst jako nový diagnostický standard v učebnicích a nemocničních protokolech (4). Neprovedli jsme formální 72hodinový rychlý test, protože náš pacient měl téměř každé ráno po 12hodinovém hladovění přes noc spontánní hypoglykémii až 40mg / dl. Po snídani se její hladina glukózy vrátila na normální hodnotu. Pokles hladiny glukózy pod 30 mg / dl a výskyt neurologických příznaků lze očekávat, pokud bychom prodloužili hladovění na 24 hodin, ale považovali jsme to za moudré a humánní, abychom se vyhnuli nepříjemnostem a obtížím pro pacienta. Je nutná přesná diagnóza z důvodu důsledků pro rentgenologické studie a potenciální chirurgický zákrok. Diagnostická přesnost prodlouženého půstu pro inzulinom v sérii od Van Bon et al. byla označena jako vysoká s citlivostí 89% a specificitou 100% (5).
Ve většině případů je diagnóza inzulinomu obvykle kombinací splnění kritérií Whippleovy triády, laboratorních testů , zobrazovací studie a v menší míře histologické nálezy (6). Diagnóza však může být občas obtížná. Selhání endogenní sekrece inzulínu potlačené hypoglykemií je charakteristickým znakem inzulinomu (7). Náš pacient však opakovaně vykazuje abnormálně nízkou hladinu inzulínu a mírnou hladinu C-peptidu, což ztěžuje identifikaci onemocnění, než jsme si objednali CT břicha. K diagnostice inzulinomu byly použity pokyny pro klinickou praxi endokrinní společnosti (ESCPG). ESCPG definuje endogenní hyperinzulinemickou hypoglykemii jako hladinu glukózy v plazmě < 3,0 mmol / L (55 mg / dL), hladinu inzulínu ≥18pmol / L (3,0µU / ml), hladina C-peptidu ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml) a / nebo hladina proinzulinu ≥ 5,0 ppm / L (8). Tato definice nebyla jasná, pokud jde o to, kolik z těchto kritérií by mělo být splněno k potvrzení diagnózy inzulinomu. Komplexní studie diskutující klinické důsledky těchto kritérií uvádí, že splněním dvou z těchto kritérií byla zjištěna zejména hladina glukózy v plazmě < 3,0 mmol / L (55 mg / dL) a hladina C-peptidu. ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml), dvě ze čtyř kritérií, která náš pacient splňoval, mohla být citlivost 100% a specificita 83%. Citlivost a specificita by však mohla být 100 a 89%, pokud by byla splněna všechna tři kritéria (9). Hypoglykémie s nízkými hladinami inzulínu a C-peptidu často ukazuje na zvážení hypoglykemie tumoru bez ostrůvků (NICTH). U pacientů s NICTH jsou sérové hladiny inzulínu, C-peptidu a IGF1 obvykle snížené nebo nedetekovatelné. Hladiny IGF2 v séru mohou být zvýšené, snížené nebo normální. Diagnóza by potvrdila nízká hladina sérového inzulínu v kombinaci se zvýšenou hladinou „velkého“ IGF2 (částečně zpracované formy pro-IGF2) a zvýšeným poměrem IGF2: IGF1 (10). Vzhledem k tomu, že hladiny IGF1 (163,29 ng / ml) a IGF2 (421 ng / ml) našeho pacienta byly normální a poměr IGF2: IGF1 nebyl zvýšen, NICTH pravděpodobně nebude diagnózou.Měl by se také zvážit jiný typ endogenní hypoglykémie – autoimunitní forma hypoglykémie. Pacienti s autoimunitní hypoglykemií však mají tendenci mít vysoké hladiny protilátek proti inzulínu a / nebo inzulínových receptorů. Tuto možnost lze vyloučit také kvůli nízkým hladinám anti-inzulínových protilátek (3,90%) v těle pacienta.
Navzdory všem závěrům z biochemických kritérií jsou pro přesnou identifikaci velikost a umístění nádoru. Závěrem lze říci, že náš pacient s inzulinomem, který vykazoval nízkou hladinu inzulínu v séru, nás informoval, že pokud se nezdá, že by se údajně vysoké hladiny inzulínu zvýšily, mohou být alternativními indikátory toho, že tento pacient inzulinomem trpí, hladiny C-peptidu spolu se zobrazovacími studiemi.