Nové pokyny zdůrazňují kontrolu systolického krevního tlaku (SBP) a diastolického krevního tlaku (DBP) s mezními hodnotami léčby závislými na věku a komorbiditě. Nové pokyny rovněž zavádějí nová doporučení zaměřená na podporu bezpečnějšího používání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátorů receptorů pro angiotenzin (ARB).
Mezi důležité změny v pokynech JNC 72 patří následující:
• U pacientů ve věku 60 let a starších, kteří nemají cukrovku nebo chronické onemocnění ledvin, je nyní cílová hladina krevního tlaku < 150/90 mm Hg.
• U pacientů ve věku 18 až 59 let bez větších komorbidit au pacientů ve věku 60 let nebo starších, kteří mají cukrovku, chronické onemocnění ledvin (CKD) nebo oba stavy, je nová cílová hladina krevního tlaku < 140/90 mm Hg.
• Léčba první a pozdější linie by nyní měla být omezena na 4 třídy léků: diuretika thiazidového typu, blokátory kalciových kanálů (CCB), ACE inhibitory a ARB.
• Alternativy druhé a třetí linie zahrnovaly vyšší dávky nebo kombinace ACE inhibitorů, ARB, diuretik thiazidového typu a CCB. Některé léky jsou nyní označovány jako alternativy pozdější linie, včetně následujících: beta-blokátory, alfablokátory, alfa1 / beta-blokátory (např. Carvedilo), vazodilatační beta-blokátory (např. Nebivolol), centrální alfa2 / adrenergní agonisté (např. , klonidin), přímé vazodilatátory (např. hydralazin), kličková diruretika (např. furosemid), aldosteronové antagoinstiny (např. spironolakton) a periferně působící adrenergní antagonisté (např. reserpin).
• Při zahájení léčby , pacienti afrického původu bez CKD by měli místo inhibitorů ACE používat CCB a thiazidy.
• Použití ACE inhibitorů a ARB se doporučuje u všech pacientů s CKD bez ohledu na etnický původ, ať už jako léčbu první linie nebo kromě léčby první linie.
• Inhibitory ACE a ARB by se neměly používat u stejného pacienta současně.
• Místo ACE by se měly používat CCB a diuretika thiazidového typu. inhibitory a ARB u pacientů starších 75 let s poruchou funkce ledvin du Riziko hyperkalemie, zvýšeného kreatininu a dalšího poškození ledvin.
Změna mírnějšího cíle systolického krevního tlaku může být matoucí pro mnoho pacientů, kteří jsou zvyklí na nižší cíle JNC 7, včetně cíl < 140/90 mm Hg pro většinu pacientů a cíl < 130/80 mm Hg pro pacienty s hypertenzí a hlavními komorbiditami.
Pokyny byly informovány výsledky 5 klíčových studií: Program detekce a sledování hypertenze (HDFP), Hypertension-Stroke Cooperative, studie Medical Research Council (MRC), Australský národní krevní tlak ( ANBP) a Veterans Administration (VA) Cooperative. V těchto studiích dostávali pacienti ve věku od 30 do 69 let léky na snížení DBP na úroveň < 90 mm Hg. Výsledky ukázaly snížení cerebrovaskulárních příhod, srdečního selhání a celkové úmrtnosti u pacientů léčených na cílovou úroveň DBP.
Data byla tak přesvědčivá, že někteří členové panelu JNC 8 chtěli zachovat DBP < 90 mm Hg jako jediný cíl u mladších pacientů, s odvoláním na nedostatečné důkazy o přínosech cíle SBP nižšího než 140 mm Hg u pacientů mladších 60 let. Konzervativnější panelisté však usilovali o udržení cílového cíle SBP i cíle DBP.
U mladších pacientů bez velkých komorbidit je zvýšený DBP důležitějším kardiovaskulárním rizikovým faktorem než zvýšený SBP. Panelisté JNC 8 nejsou prvními autory pokynů, kteří tento vztah rozpoznali. Autoři pokynů JNC 7 také uznali, že kontrola DBP byla důležitější než kontrola SBP pro snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů < 60 let. U pacientů ve věku 60 let a starších však zůstává kontrola SBP nejdůležitějším faktorem.
Další nedávné důkazy naznačují, že cíl SBP < 140 mm Hg doporučený JNC Pokyny pro většinu pacientů mohly být zbytečně nízké. Autoři pokynů JNC 8 uvádějí 2 studie, které nezjistily žádné zlepšení kardiovaskulárních výsledků s cílem SBP < 140 mm Hg ve srovnání s cílovou úrovní SBP < 160 mm Hg nebo < 150 mm Hg. Navzdory tomuto zjištění nové pokyny nezakazují léčbu cílového SBP < 140 mm Hg, ale doporučují opatrnost, aby zajistily, že nízké hladiny SBP neovlivní kvalitu života ani nebudou mít nepříznivé účinky Události.
Posun k cíli založenému na DBP může znamenat, že mladším pacientům bude předepsáno méně léků, pokud jim bude diagnostikována hypertenze; to může zlepšit adherenci a minimalizovat nežádoucí příhody spojené s nízkým SBP, jako je sexuální dysfunkce.
Pacienti s onemocněním ledvin
Ačkoli 1 post hoc analýza ukázala možnou výhodu ve výsledcích ledvin s dolní cíl 130/80 mm Hg doporučený JNC 7, 2 další primární analýzy toto zjištění nepodporovaly. Další 3 pokusy navíc neprokázaly výhodu cíle < 130/80 mm Hg oproti cíli < 140/90 mm Hg úroveň pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin.
Výsledkem je, že nové pokyny doporučují, aby pacienti s chronickým onemocněním ledvin dostávali léky dostatečné k dosažení vyššího < 140 / Úroveň branky 90 mm Hg. Avšak s výjimkou této cílové úrovně pokyny doporučují, aby pacienti s chronickým onemocněním ledvin nebo albuminurií starší 70 let měli být léčeni na základě komorbidit, slabosti a dalších faktorů specifických pro pacienta.
Důkazy byly nedostatečné pro podporu cílového krevního tlaku < 140/90 mm Hg u pacientů ve věku nad 70 let s CKD nebo albuminurií.
Pacienti s diabetem
Dospělí s diabetem a hypertenzí snížili úmrtnost a zlepšili kardiovaskulární a cerebrovaskulární výsledky při léčbě do cíle SBP < 150 mm Hg, ale žádné randomizované kontrolované studie nepodporují cíl < 140/90 mm Hg. Přesto se panel rozhodl pro konzervativní doporučení u pacientů s diabetem a hypertenzí a zvolil cílovou hladinu < 140/90 mm Hg u dospělých pacientů s diabetem a hypertenzí spíše než důkazně založený cíl < 150/90 mm Hg.
Následné kroky
Autoři pokynů JNC 8 zjednodušili komplikované doporučení pro sledování v pacienti s hypertenzí. Panel JNC 7 doporučil, aby po počátečním odečtu vysokého krevního tlaku mělo následovat potvrzení s odečtením krevního tlaku do 7 dnů až 2 měsíců, v závislosti na tom, jak vysoké bylo počáteční odečty a zda pacient trpěl onemocněním ledvin nebo poškození orgánů v důsledku hypertenze. Podle JNC 8 by ve všech případech mělo být cílových cílů krevního tlaku dosaženo do jednoho měsíce od zahájení léčby buď zvýšením dávky počátečního léku, nebo použitím kombinace léků.
Léčba
Stejně jako panel JNC 7 doporučil panel JNC 8 jako počáteční terapii pro většinu pacientů diuretika thiazidového typu. Přestože ACE inhibitory, ARB a blokátory kalciových kanálů (CCB) jsou přijatelné alternativy, diuretika thiazidového typu mají stále nejlepší důkaz účinnosti.
Panel JNC 8 nedoporučuje léčbu první linie s beta- blokátory a alfa-blokátory v důsledku 1 studie, která prokázala vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod při použití beta-blokátorů ve srovnání s užíváním ARB, a další studie, ve které alfa-blokátory vedly k horším kardiovaskulárním výsledkům ve srovnání s užíváním diuretika. Navíc nedostatek důkazů srovnávajících 4 terapie první linie s karvedilolem, nebivololem, klonidinem, hydralazinem, reserpinem, furosemidem, spironolaktonem a jinými podobnými léky vylučuje použití jiných léků než ACE inhibitorů, ARB, CCB a thiazidových diuretika typu u velké většiny pacientů.
Před podáním alfa-blokátorů, betablokátorů nebo některého z několika různých léků by podle pokynů JNC 8 měli pacienti upravit dávkování a kombinace 4 prvních lineární terapie. Trojkombinace s ACE inhibitorem / ARB, CCB a diuretikem thiazidového typu by předcházela použití alfa-blokátorů, beta-blokátorů nebo některého z několika dalších činidel.
Tyto nové pokyny kromě vyloučení použití beta-blokátory (včetně nebivololu), alfa-blokátory, kličková diuretika, alfa 1 / beta-blokátory, centrální alfa2 / adrenergní agonisté, přímé vazodilatátory, antagonisté aldosteronu a periferně působící adrenergní antagonisté u pacientů s nově diagnostikovanou hypertenzí. U pacientů, kteří jsou již na těchto terapiích stabilní, je nutná opatrnost.
Zvláštní terapeutická opatření
Inhibitory ACE a ARB nemusí být ideální volbou u pacientů afrického původu. Výsledky analýzy podskupin v antihypertenzní léčbě a léčbě snižující lipidy k prevenci srdečního záchvatu (ALLHAT) zjistily, že ACE inhibitory vedly u pacientů s africkými předky k horším kardiovaskulárním výsledkům než diuretika thiazidového typu nebo CCB. Navzdory podskupinové analýze ALLHAT podporují výsledky afroamerické studie onemocnění ledvin a hypertenze (AASK) použití první nebo doplňkových ACEI ke zlepšení výsledků souvisejících s ledvinami u pacientů afrického původu s hypertenzí, CKD a proteinurií .
Výsledkem je, že panelisté JNC 8 doporučují, aby všichni pacienti s chronickým onemocněním ledvin a hypertenzí, bez ohledu na etnický původ, byli léčeni inhibitorem ACE nebo ARB na ochranu funkce ledvin, ať už jako počáteční terapii nebo doplňková léčba.
Jedna výjimka z použití ACE inhibitorů nebo ARB při ochraně funkce ledvin se vztahuje na pacienty starší 75 let. Panel uvedl potenciál ACE inhibitorů a ARB ke zvýšení sérového kreatininu a produkci hyperkalemie. Výsledkem je, že u pacientů starších 75 let se sníženou funkcí ledvin jsou diuretika thiazidového typu nebo CCB přijatelnou alternativou k ACEI nebo ARB. Panel navíc výslovně zakazuje současné užívání inhibitoru ACE a ARB u stejného pacienta. Ukázalo se, že tato kombinace nezlepšuje výsledky. Navzdory skutečnosti, že tyto 2 léky působí v systému renin-angiotensin-aldosteron v různých bodech, jsou lepší volbou jiné kombinace léků a současné užívání ACEI a ARB není doloženo důkazy.
Životní styl Změny
Stejně jako v JNC 7, pokyny JNC 8 také doporučují změny životního stylu jako důležitou součást terapie. Intervence týkající se životního stylu zahrnují použití stravovacího plánu Dietní přístupy k zastavení hypertenze (DASH), úbytek hmotnosti, snížení příjmu sodíku na méně než 2,4 gramu denně a nejméně 30 minut aerobní aktivity po většinu dní v týdnu.
Kromě toho, aby se oddálil rozvoj hypertenze, zlepšil se krevní tlak – snížil účinek stávajících léků a snížilo kardiovaskulární riziko, měl by být příjem alkoholu omezen na 2 nápoje denně u mužů a 1 nápoj denně u žen. Všimněte si, že 1 nápoj představuje 12 uncí piva, 5 uncí vína nebo 1,5 unce alkoholu odolného vůči 80. Odvykání kouření také snižuje kardiovaskulární riziko.
Závěr
Pokyny JNC 8 se odklánějí od předpokladu, že nižší hladina krevního tlaku zlepší výsledky bez ohledu na typ látky použité k dosažení nižší úroveň. Místo toho pokyny JNC 8 podporují použití látek s nejlepšími důkazy o snížení kardiovaskulárního rizika. Pokyny mohou navíc vést k menšímu užívání antihypertenziv u mladších pacientů, což povede k rovnocenným výsledkům, pokud jde o kardiovaskulární příhody, s menším potenciálem nežádoucích účinků, které omezují adherenci. Michael R. Page, PharmD, RPh, je klinickým editorem pro Pharmacy Times. Tento příběh se poprvé objevil online v Pharmacy Times 6. ledna 2014. Odkazy
1. James PA, Oparil S, Carter BL a kol. Směrnice pro léčbu vysokého krevního tlaku u dospělých založená na důkazech z roku 2014: zpráva členů panelu jmenovaných do osmého společného národního výboru (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Pokyny pro hypertenzi JNC 7. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; odpověď autora 1314-1315.