Kosyntropin a diagnostika adrenální nedostatečnosti
V podmínkách primární a sekundární adrenální nedostatečnosti je náhodný kortizol samotné hladiny obvykle nejsou dostatečné pro stanovení diagnózy kvůli velkým výkyvům způsobeným pulzující povahou a denní variací sekrece. Úrovně kortizolu jsou obvykle nejvyšší brzy ráno a nejnižší kolem půlnoci. Odpověď kortizolu na cosyntropin vykazuje u zdravých osob velkou variabilitu. Odpověď ovlivňuje několik faktorů, včetně úrovně stresu, složení těla, hladiny globulinu vázajícího kortikosteroidy globulinu a individuálních rozdílů v ose HPA. Test na cosyntropin funguje dobře u pacientů s primární nedostatečností nadledvin, ale nižší citlivost u pacientů se sekundární nedostatečností nadledvin vyžaduje použití testů zahrnujících stimulaci hypotalamu, pokud je pravděpodobnost předběžného testu dostatečně vysoká. Provozní vlastnosti testů na 250 μg a 1 μg cosyntropinu jsou podobné.20.
Ukázalo se, že nízkodávkový stimulační test ACTH (1 μg) je citlivější a specifičtější než test s vysokou dávkou ( 250 μg); upřednostňuje se test s vysokou dávkou, protože test s nízkou dávkou nebyl validován.20,21 Test vykazuje hlášenou specificitu 95%, s citlivostí 97%, 57% a 61% pro primární adrenální nedostatečnost (250 μg test na kozyntropin), sekundární nedostatečnost nadledvin (250 μg test na cosyntropin), respektive sekundární nedostatečnost nadledvin (1 μg na test na kozyntropin). Z tohoto důvodu je test stimulace cosyntropinem užitečný pro vyloučení sekundární AI, ale nikoli pro vyloučení. než 18–20 μg / dL.3,20,22 Alternativně lze podezření na AI diagnostikovat s hladinou postsyntropinu nejméně 20 μg / dL pro primární AI a alespoň 25–30 μg / dL pro sekundární AI.
Diagnóza a léčba adrenální insuficience u kritických onemocnění je předmětem kontroverzí již více než 30 let. V roce 1977 Sibbald a kolegové uvedli, že téměř 20% pacientů se septickým šokem má subnormální reakce na podávání ACTH.23 Od té doby je však velmi diskutována diagnóza (a dokonce i existence) CIRCI. Konkrétně se jedná o tumor nekrotizující faktor (TNF) alfa a interleukin-1 (IL-1) jako mediátory zánětu při reverzibilní dysfunkci osy HPA během kritického onemocnění. TNF-α pravděpodobně narušuje uvolňování ACTH stimulované hormonem uvolňujícím kortikotropin a řada klinických studií uvádí nevhodně nízké hladiny ACTH u pacientů s těžkou sepsí.24,25 Výskyt CIRCI kolísá od 10% do 71% v závislosti na definici Stanovení klinické diagnózy je však u kriticky nemocných pacientů obtížné, protože systémová vaskulární rezistence, srdeční výdej a plicní kapilární klínový tlak mohou být nízké, normální nebo dokonce vysoké.27
Zatímco několik testů byl vyvinut k diagnostice CIRCI, nejčastěji používaným testem je test stimulace ACTH. V tomto nastavení jsou kontrolovány náhodné hladiny kortizolu před injekcí cosyntropinu 250 μg a poté o 30–60 minut později. Hladiny kortizolu a odpověď na cosyntropin lze interpretovat tak, aby identifikovaly nedostatečnou odpověď nadledvin. V současné době jsou nejlepším testem pro diagnostiku adrenální nedostatečnosti buď náhodný kortizol nižší než 10 až 15 μg / dL, nebo změny kortizolu nižší než 9 μg / dL. Obě hodnoty mají přijatelně vysokou specificitu, ale nízkou senzitivitu.28 Několik autorů prokázalo, že nepřeživatelé mají obecně vyšší výchozí hladinu kortizolu a nižší reakci kortizolu na ACTH.26,29 Hladiny volného sérového kortizolu však mohou být u kriticky nemocných pacientů, kteří mají nízký celkový kortizol v séru; s největší pravděpodobností v důsledku snížení vazebných proteinů v době úrazu, stresu a kritického onemocnění.30 Hamrahian a kolegové zkoumali celkový a volný kortizol a také odpovědi stimulace kosyntropinem u zdravých dobrovolníků a pacientů se sepsí. Autoři zjistili, že zatímco celkové hladiny kortizolu byly často konzistentní s adrenální nedostatečností, hladiny volného kortizolu (neovlivněné hypoproteinemií) prokázaly, že tito stejní pacienti měli normální funkci nadledvin. U pacientů s těžkou hypoproteinemií lze adrenální nedostatečnost nejlépe definovat výchozí koncentrací volného kortizolu v séru nižší než 2,0 μg / dl nebo koncentracemi volného kortizolu stimulovaného ACTH pod 3,1 μg / dl.
V 90. letech 20. století několik článků naznačilo potenciální přínos krátkého průběhu léčby kortikosteroidy u kriticky nemocných pacientů (konkrétně u pacientů se septickým šokem závislým na vazopresorech), kteří neprošli stimulačním testem ACTH.8,31,32 V roce 2008 však výsledky multicentrické, mezinárodní studie CORTICUS prokázaly, že hydrokortizon nelze doporučit jako obecnou adjuvantní terapii septického šoku reagujícího na vazopresor.33 Autoři rovněž dospěli k závěru, že testování kortikotropinu nelze doporučit určit, kteří pacienti by měli dostávat hydrokortizonovou terapii. V této studii hydrokortison nezlepšil přežití ani reverzní šok u pacientů se septickým šokem, ani celkově, ani u pacientů, kteří nereagovali na cosyntropin. Bylo však poznamenáno, že u respondérů byl šok zvrácen mnohem rychleji.33
Za zmínku stojí, že nastavení kritického onemocnění může samo o sobě značně ovlivnit citlivost testu na cosyntropin při identifikaci adrenální nedostatečnosti. Stres z kritického onemocnění a poranění může značně zvýšit produkci kortizolu a zároveň zvýšit rezistenci na glukokortikoidy.28 Změny reakce na stres během kritického onemocnění v kombinaci s resuscitací a léčbou těchto pacientů značně narušují hladinu sérových bílkovin, zejména hladiny albuminu a transkortinu. S nižšími hladinami těchto vazebných proteinů jsou základní hladiny kortizolu a postimulační hladiny obecně nižší než v podobných stavech, kde jsou hladiny albuminu normální. Komplikování tohoto, časté diagnózy jednotky intenzivní péče (JIP), jako je sepse a podvýživa, mohou zvýšit základní hladinu a potlačit reakci kortizolu na stimulaci kosyntropinem. četné běžně používané látky, u nichž bylo prokázáno, že interferují (v různé míře) s hladinami kortizolu a citlivostí na cosyntropin. Ukázalo se, že několik farmakologických látek často používaných v těžce zraněných a kriticky nemocných populacích zhoršuje funkci nadledvin a steroidogenezi.34–36 Propofol zhoršuje nadledvinovou steroidogenezi, zatímco látky jako midazolam, morfin a fentanyl otupují osu HPA, čímž narušuje metabolismus kortikosteroidů. Etomidát je imidazolový derivát často používaný jako indukční činidlo pro rychlou intubaci sekvence. U kriticky nemocných a zraněných pacientů si etomidát získal rostoucí popularitu kvůli rychlému nástupu účinku, kardiovaskulární stabilitě a omezené respirační depresi. 13 Je však dobře prokázáno, že suprese nadledvin (prostřednictvím inhibice hydroxylázy 11-b) přinesla použití etomidátu k pochybám.13,37,38 Ve skutečnosti byl mezi hlavními rizikovými faktory (koagulopatie, mechanická ventilace, hemoragický šok, použití vazopresorů a septický šok), které hodnotili Cotton a kolegové, jediným identifikovatelným identifikovatelným rizikovým faktorem použití etomidátu. .13
Bylo prokázáno, že jedna dávka etomidátu inhibuje produkci kortizolu po dobu až 48 hodin.39 Expozice etomidátu je rizikovým faktorem pro rozvoj CIRCI u kriticky zraněných pacientů a je třeba použít alternativní léky. pokud je to možné.13 Při opětovné analýze dvojitě zaslepené klinické studie s 299 pacienty se septickým šokem randomizovanými k léčbě placebem nebo kortikosteroidy dostávalo etomidát 77 (26%) pacientů. 40,41 Z toho 94% nereagovalo dobře na stimulaci kosyntropinem a blokáda steroidogeneze trvala přibližně 72 hodin. Ještě důležitější je, že úmrtnost byla odlišná mezi pacienty léčenými etomidátem randomizovanými do skupiny s placebem (76%) a mezi pacienty randomizovanými do skupiny s kortikosteroidy (55%). Toto statisticky významné snížení absolutního rizika o 21% se promítlo do počtu potřebných k léčbě pěti pacientů.
Je zřejmé, že steroidy mají na JIP své místo. Jejich dávkování a délka podávání však zůstávají nekonzistentní. Použití prodlouženého kurzu kortikosteroidů se stresovou dávkou bylo hodnoceno v deseti randomizovaných kontrolovaných klinických studiích u kriticky nemocných pacientů se sepsí a syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Uvádí se, že tato strategie dávkování je spojena se snížením úmrtnosti, rychlejším uvolňováním vazopresorických látek, sníženou délkou pobytu na jednotce intenzivní péče a zvýšením počtu dnů bez ventilace u ARDS.28 Randomizované kontrolované studie hodnotící výsledky vysoké dávky , krátkodobá léčba kortikosteroidy u ARDS a sepse a nebyli schopni prokázat zlepšené výsledky a u pacientů, kteří dostávali vysoké dávky kortikosteroidů, byl vyšší výskyt komplikací.42,43 U pacientů s septický šok, kteří špatně reagovali na objemovou resuscitaci a vazopresorické látky. U pacientů s časně těžkým ARDS a nevyřešitelným ARDS by měla být zvážena léčba středně silnými glukokortikoidy před 14. dnem.
Ačkoli předchozí studie naznačují, že léčba pacientů se septickým šokem by měla být založena na výsledcích testu stimulace cosyntropinem, omezení tohoto testu v diagnostice adrenální nedostatečnosti v podmínkách kritického onemocnění v kombinaci s přínos kortikosteroidů jak u respondérů, tak u neodpovídajících respondentů naznačuje, že tento test by neměl být používán k výběru pacientů, u nichž je pravděpodobné, že budou mít prospěch z kortikosteroidů.44 V nedávném kritickém hodnocení toho, jak přistupovat k této populaci pacientů, když existuje podezření na relativní nebo okultní adrenální nedostatečnost, Marik doporučuje zahájit léčbu stresovými dávkami kortikosteroidů u pacientů s vazopresorickým septickým šokem do 12 hodin od prezentace. Doporučuje to také bez stimulačních testů, ale spíše na základě klinického podezření nebo náhodných hladin volného kortizolu.