PMC (Čeština)

DISKUSE

Přibližně 1,2 milionu lidí ve Spojených státech je nakaženo HIV (1). HIV-1 a HIV-2 se získávají kontaktem s infikovanými tělesnými tekutinami, jako je krev, sperma, vaginální tekutiny nebo mateřské mléko (2). Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučují, aby všechny osoby ve věku od 13 do 64 let byly vyšetřovány na HIV pomocí opt-out přístupu, což znamená, že jednotlivci jsou upozorněni, že testování na HIV bude provedeno, pokud osoba odmítne. CDC také doporučuje, aby všechny těhotné ženy byly vyšetřovány na HIV v prvním trimestru těhotenství a znovu testovány během třetího trimestru, pokud žena vykazuje vysoce rizikové chování (3). Prenatální screening HIV snížil výskyt perinatální infekce HIV, protože u žen, které mají pozitivní test, lze zahájit antiretrovirovou terapii a vhodně je během porodu léčit, aby se snížilo riziko přenosu (4).

Diagnostika HIV je dosažena detekcí virologických a sérologických markerů. Vzhled těchto markerů sleduje předvídatelný vzorec (obr. 1). Ihned po infekci HIV mohou být přítomny nízké hladiny virové RNA, i když to dnešní metody trvale nedetekují. Toto období před detekcí HIV RNA a sérologických markerů je známé jako období zatmění. Přibližně 10 dní po infekci virová RNA stoupá na dostatečně vysoké úrovně, aby ji bylo možné detekovat molekulárními testy. Následuje zvýšení koncentrací antigenu HIV p24, které jsou přítomny v krvi infikovaných jedinců přibližně 15 až 20 dní po infekci. Toto je následováno hostitelem exprese protilátek imunoglobulinu M (IgM) proti viru. A konečně, protilátky IgG se objevují a zůstávají po celou dobu infekce HIV. Čas mezi nástupem infekce a sérokonverzí je známý jako období. Během této doby může být interpretace výsledků náročná, protože ne všechny laboratorní markery jsou pozitivní. Postupný výskyt markerů HIV je však vysoce konzistentní, což usnadnilo vývoj senzitivních a specifické algoritmy pro diagnostiku.

Časová osa laboratorních výsledků HIV. Ihned po infekci HIV mohou být přítomny nízké hladiny HIV RNA, ale nedetekovatelné. Toto se nazývá období zatmění. Přibližně 10 dní po nástupu infekce vzroste virová RNA na hladinu detekovatelnou testem amplifikace nukleové kyseliny (NAAT). Kolem 15. dne je exprese antigenu HIV p24 detekovatelná kombinovanými testy antigenu a protilátky (Ag / Ab) čtvrté generace, které detekují jak antigen p24, tak protilátky proti HIV-1 a HIV-2. Testy na protilátky třetí generace detekují pouze protilátky proti HIV, které jsou měřitelné počínaje přibližně 20 dny po infekci. HIV-1 Western blot, který identifikuje protilátky HIV-1 oddělené elektroforézou, nenaznačuje pozitivní výsledek přibližně do 45 dnů po nástupu infekce.

V V roce 2014 vydala CDC nejaktuálnější verzi algoritmu diagnostiky testování HIV. Doporučený algoritmus začíná kombinovanou imunoanalýzou antigen / protilátka (IA) čtvrté generace. IA čtvrté generace kombinují sérologické testování protilátek proti HIV-1 a HIV-2 s antigenním testováním na přítomnost antigenu p24 exprimovaného jak HIV-1, tak HIV-2. Dříve prováděné testy třetí generace nezahrnovaly detekci antigenu p24. Testy čtvrté generace proto zkracují období pro detekci akutní infekce o 5 až 10 dní ve srovnání s testy třetí generace rozpoznáním infekce HIV dříve, než dojde k sérokonverzi (obr. 1). Hodnocení pacientů s akutním HIV prokázaly, že testy třetí generace byly reaktivní ve 20 až 37% případů a že testy čtvrté generace byly reaktivní v 62 až 83% případů (5). U pacientů s prokázaným HIV mají testy čtvrté generace citlivosti v rozmezí od 99,7 do 100%. Testy čtvrté generace také vykazují vysokou specificitu pro diagnostiku HIV v rozmezí od 99,5 do 100% (5).

Vzorky s reaktivním antigenem / protilátkou IA vyžadují potvrzovací testy s IA, která odlišuje HIV- 1 protilátky z HIV-2 protilátek (5). Diferenciace je důležitá, protože kmeny HIV-2 nejsou detekovány běžně používanými molekulárními testy. Mezi výhody diferenciačních IA oproti Western blotům s HIV-1 patří dřívější doba pozitivity, rychlejší doba zpracování, snadná interpretace a nižší náklady. Diferenciační IA jsou testy třetí generace. Proto nedetekují antigen HIV a nedoporučují se jako počáteční screeningový test kvůli nedostatečné citlivosti (5).

Potvrzovací testování s diferenciačním testem HIV-1/2 po pozitivním screeningu může být nereaktivní navzdory skutečné infekci.To platí zejména během akutní infekce, protože tyto testy nejsou tak citlivé jako screeningová metoda. V takovém případě by měl být vzorek testován pomocí HIV-1 amplifikace nukleových kyselin (NAAT), aby se zjistila virová nukleová kyselina. Protože nukleová kyselina HIV-1 je prvním virologickým markerem, který se objeví, měla by být pozitivní při skutečné akutní infekci s pozitivním screeningem na antigen / protilátku. Reaktivní výsledek HIV-1 NAAT potvrzuje akutní infekci HIV-1, zatímco negativní výsledek označuje falešně pozitivní výsledek screeningového testu (5). Pokud je pacient pozitivní pouze samotným molekulárním testováním, měla by být prokázána sérologická konverze pro definitivní diagnózu infekce HIV. Za zmínku stojí, že v současné době neexistuje FDA schválený NAAT pro detekci virové nukleové kyseliny HIV-2. V tabulce 1 jsou uvedeny běžné výsledky testů, ke kterým dochází u aktualizovaného algoritmu, a odpovídající interpretace.

Rychlé screeningové testy na HIV jsou navrženy pro použití v místě péče. Převážná většina jsou testy třetí generace, které detekují protilátky proti HIV-1 a HIV-2. Rychlé testy nabízejí výhodu umožňující předběžnou diagnózu za méně než 30 minut. Podle tradičního algoritmického testování byly reaktivní rychlé testy potvrzeny Western blotem. Nyní se však doporučuje, aby byly reaktivní rychlé testy potvrzeny podle algoritmu čtvrté generace, počínaje počáteční kombinací IA antigen / protilátka. To je způsobeno zvýšenou klinickou senzitivitou a specificitou testů antigen / protilátka ve srovnání s testy rychlých protilátek (5). Pacienti s pozitivními rychlými testy by tedy měli podstoupit další testování algoritmem čtvrté generace, aby potvrdili diagnózu HIV (tabulka 1). Výsledek nereaktivní IA antigen / protilátka po pozitivním výsledku rychlého testu svědčí o falešně pozitivním výsledku a není nutné žádné další testování podle algoritmu (5).

Falešně pozitivní screeningové testy na HIV mohou způsobit vážné emoční úzkost a zbytečné sledování. Falešné pozitivy byly dokumentovány u jedinců s autoimunitními poruchami a u těhotných žen, jako v případě této pacientky (5).Důležitým přispěvatelem k pozitivní prediktivní hodnotě screeningových testů na HIV je séroprevalence testované populace. Populace žen bez rizikových faktorů podstupujících prenatální testování na HIV má pravděpodobně nízkou séroprevalenci a výsledný pokles pozitivní prediktivní hodnoty. Studie z roku 2012 mezi 921 438 těhotných pacientů s screeningem HIV pomocí testu třetí generace prokázala, že tato pozitivní prediktivní hodnota může být až 30% (6). U těchto pacientů by tedy mělo být s výsledky pozitivního screeningu zacházeno citlivě a mělo by se vždy provádět vhodné potvrzovací testování.

Testování podle algoritmu čtvrté generace má oproti předchozím metodám několik výhod. Zvýšená citlivost screeningových testů čtvrté generace umožňuje vyšší pravděpodobnost rozpoznání akutní infekce HIV. Kromě toho eliminace Western blotu, protože konfirmační test zkracuje dobu zpracování, snižuje pravděpodobnost falešně negativního výsledku a umožňuje příslušnou klasifikaci jedinců infikovaných HIV-2. A konečně, molekulární testování virové nukleové kyseliny řeší potenciální falešné pozitivy v počátečním screeningovém testu a potvrzuje přítomnost akutní infekce HIV. Aktualizovaný algoritmus tedy umožňuje rychlou a definitivní diagnostiku, která může zmírnit zmatek a úzkost vyvolané falešně pozitivními výsledky screeningu.