Péče o neurochirurgické pacienty s odtoky z vnějších komor

Cesta oběhu mozkomíšního moku je následující: většina se produkuje v cévách lemujících dvě boční komory (choroid plexus) (Sakka et al, 2011). Tekutina prochází z postranních komor do intraventrikulární foraminy, úzkého sestupného průchodu, před vstupem do třetí komory. Poté prochází do mozkového akvaduktu, delšího a užšího sestupného průchodu, aby se dostal do čtvrté komory, odkud vstupuje do subarachnoidálního prostoru středním otvorem (Sakka et al, 2011). Zatímco se CSF při průchodu komorami pohybuje jedním směrem, pohybuje se v subarachnoidálním prostoru několika různými směry (Sakka et al, 2011). Nakonec je absorbován arachnoidálními klky (vyčnívajícími strukturami, které lemují subarachnoidální prostor) a opouští subarachnoidální prostor, aby vstoupil do žilního krevního řečiště (Waugh a Grant, 2014).

Funkce CSF

CSF tlumí mozek a míchu, působí jako tlumič nárazů a snižuje dopad vnějších nárazů a otřesů. Rovněž udržuje mozek nadnášený snížením jeho hustoty, čímž brání jeho cirkulaci, aby byla přerušena vlivem jeho hmotnosti (Woodward a Mestecky, 2011). CSF navíc umožňuje homoeostázu dodáváním důležitých látek – jako jsou hormony, kyslík a živiny – do mozkových buněk a odstraňováním odpadu (Waugh a Grant, 2014).

Tyto funkce se spoléhají na neustálý tok CSF vyrobeno a absorbováno ve správném množství. Někdy je však v oběhu nadměrný mozkomíšní mok: toto se nazývá hydrocefalus.

Příčiny hydrocefalusu

Hydrocefalus je široký pojem pro každou situaci, kdy je v oběhu příliš mnoho mozkomíšního moku, například proto, že choroidní plexus vylučuje příliš mnoho, je někde na jeho cestě překážka nebo jsou problémy s jeho absorpcí arachnoidními klky. Sekrece není v rovnováze s absorpcí a CSF se hromadí. Hydrocefalus může mít mnoho příčin:

• Po subarachnoidálním krvácení krev v subarachnoidálním prostoru ztěžuje CSF k dosažení arachnoidálních klků a zpomalení nebo zabránění jeho absorpci (Bowles, 2014);
• Po intraventrikulárním krvácení může krev v komorách vstoupit do subarachnoidálního prostoru a zhoršit absorpci CSF (Muralidharan, 2015);
• Nádory poblíž třetí a čtvrté komory mohou bránit toku mozkomíšního moku (Woodward and Waterhouse, 2009);
• exsudát z infekce (jako je meningitida nebo encefalitida) může blokovat mozkový akvadukt, a proto bránit Tok mozkomíšního moku (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Genetické poruchy, jako jsou: stenóza akvaduktu (abnormálně úzký mozkový akvadukt); Dandy-Walkerova malformace (několik abnormálních mozkových struktur včetně rozšířené čtvrté komory); a malformace Arnolda Chiariho (kde základna mozku tlačí otvorem lebky a vyčnívá do páteřního kanálu) může narušit oběh mozkomíšního moku (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Tumory choroidního plexu, které jsou vzácné, mohou způsobit nadprodukci mozkomíšního moku (Woodward a Mestecky, 2011).

Lékařská pohotovost

S hydrocefalem je třeba z jakékoli příčiny zacházet urgentně jako může způsobit zvýšený tlak v komorách (buď hromaděním mozkomíšního moku kolem překážky, nebo krví zvyšující celkový cirkulující objem v komorách a subarachnoidálním prostoru). Zvýšený ventrikulární tlak se rovná zvýšenému intrakraniálnímu tlaku (ICP) v lebce celkově (Sakka et al, 2011).

Zvýšený ICP je zásadní, protože omezuje průtok krve mozkem a nedostatek kyslíku, glukózy a dalších životně důležitých látek. Vzhledem k omezenému prostoru v lebce neléčený ICP nakonec povede k herniaci mozku, což je lékařská pohotovost, při které se mozek posune do jakéhokoli dostupného prostoru – obvykle dolů. Sestupuje do otvoru ve spodní části lebky, drtí struktury mozkového kmene a brání životně důležitým funkcím, které ovládají, jako je dýchání a srdeční frekvence (Woodward a Mestecky, 2011).

Vložení EVD

Hydrocefalus je dočasně léčen zavedením EVD. EVD, také známá jako externí ventrikulostomie (Hammer et al, 2016), je malý měkký katétr zavedený přímo do jedné z postranních komor (Hickey, 2009), obvykle pravé hemisféry, pro odtok přebytečného mozkomíšního moku (obr. 2). Pravá hemisféra je pro jazyk nedominantní hemisférou (Grandhi et al, 2015), takže vložení do pravé boční komory snižuje riziko jazykové dysfunkce. Rámeček 1 uvádí klinické indikace pro zavedení EVD

Aby se snížilo riziko infekce, je katétr nejprve tunelován několik centimetrů pod pokožku hlavy, než vstoupí do lebky. Poté se vloží do předního rohu komory (velká struktura ve tvaru C vpředu) vyvrtáním malého otvoru v lebce (otřepový otvor) a vyříznutím mozkových plen. Kožní řez se poté přišije, katétr se přišije k pokožce hlavy a rána se pokryje sterilním okluzivním obvazem (Woodward et al, 2002).

U pacientů vyžadujících průběžný odtok mozkomíšního moku bude chirurgicky zaveden mozkový zkrat. . Bočníky jsou tenké trubice, které odvádějí mozkomíšní mozek do jiných částí těla, jako je břicho, srdce nebo plíce, aby se vstřebaly. Ventil lze nastavit na požadovaný tlak, aby umožnil únik mozkomíšního moku při překročení úrovně tlaku.

Monitorování odtoku mozkomíšního moku

Mimo lebku je katétr připojen k drenážnímu systému skládající se ze sběrné komory visící z nitrožilní (IV) tyče připevněné k lůžku, tlakové stupnice (také visící z IV tyče) a drenážního vaku (obr. 2). Uzavírací kohouty mezi sběrnou komorou a odtokovým vakem umožňují kontrolu vstupu CSF a jeho odtoku (obr. 3).

Sběrná komora a stupnice tlaku visí vedle sebe. Tlak se měří v milimetrech tlaku vody (cmH20). Stupnice zahrnuje pozitivní i negativní měření; nula odpovídá tlaku, při kterém katétr vstupuje do komory, a měla by být vždy vodorovně na úrovni tragusu ucha pacienta (obr. 4) (Woodward and Waterhouse, 2009).

Když pacient leží na jedné straně, stává se tento anatomický referenční bod můstkem nosu (Woodward a Mestecky, 2011). Je klíčovou ošetřovatelskou odpovědností zajistit, aby nula na stupnici tlaku byla po celou dobu na úrovni tragusu pacienta (Woodward et al, 2002).

Číslo nad (nebo pod) nulovým bodem je předepsaná tlaková hladina EVD stanovená neurochirurgickým týmem (Woodward et al, 2002). V mozku pacienta odpovídá tato úroveň tlaku množství tlaku, které musí být uvnitř komor, než mozkomíšní mozek odtéká do katétru. V

externím drenážním systému odpovídá výšce, ve které visí sběrná komora.

Pokud sběrná komora visí z vyššího bodu, vypustí CSF z vyššího tlaku v komorách než jedna visící ze spodního bodu. Předepsaná hladina tlaku musí být dokumentována a sběrná komora musí být často kontrolována, aby bylo zajištěno, že není ani příliš vysoká (což by způsobilo nedostatečné odvodnění CSF), ani příliš nízká (což by způsobilo nadměrné odvodnění) (Woodward and Waterhouse, 2009 ).

Problémy spojené s EVD

Infekce

Zavedení EVD je vysoce invazivní postup a s sebou nese značné riziko infekce (Muralidharan, 2015; Chatzi a kol., 2014; Wong, 2011); toto riziko se zvyšuje, čím častěji k němu lékaři získávají vzorky mozkomíšního moku (Jamjoom et al, 2017), a čím déle se EVD udržuje na místě (Camacho et al, 2010). Dotýkat se komponentů EVD, jako je uzavírací kohout nebo drenážní vak, musí být aseptickým postupem a manipulace musí být omezena na minimum (Woodward and Waterhouse, 2009).

Je třeba udržovat sterilní uzavřený drenážní systém a obvaz vstupního místa by se měl měnit, pouze pokud je znečištěný nebo uvolněný. Neurochirurgický tým by měl být co nejdříve informován, zda může být obvaz zvlhčen únikem mozkomíšního moku (Woodward et al, 2002), protože to představuje riziko infekce. Drenážní vak by měl být vyměněn, když je plný ze tří čtvrtin, protože příliš velká hmotnost by mohla narušit odvodnění (Woodward et al, 2002).

Integrita celého systému EVD musí být kontrolována minimálně každé čtyři hodiny a poškození nebo odpojení kterékoli ze součástí hlášených jako stav nouze. Pacienti musí být také každé čtyři hodiny kontrolováni na časné příznaky infekce, jako je zvýšení teploty, pulzu a dýchání; oblačnost nebo úlomky v dříve jasném mozkomíšním moku naznačují infekci a měly by být hlášeny neurochirurgickému týmu (Woodward and Waterhouse, 2009). Je možné, že bude třeba pacienty sledovat častěji v závislosti na stabilitě a stavu jejich neurologických a životně důležitých pozorování, což vyžaduje klinické posouzení.

Nadměrná a nedostatečná drenáž

Je velmi důležité pečlivě monitorovat EVD a zajistit, aby nulový bod na stupnici byl vodorovně na úrovni tragédie pacienta a aby byla předepsaná úroveň tlaku správná . Pokud mozkomíšní mozek odteče pod vyšším tlakem, způsobí nedostatečné odvodnění a povede ke zvýšenému ICP, jehož příznaky zahrnují:

• Snížená úroveň vědomí indikovaná poklesem skóre Glasgow Coma Scale;
• Nová slabost v jakékoli končetině;
• Bolest hlavy;
• Změny ve velikosti a rovnosti žáků;
• Změny vidění (včetně dvojitého nebo rozmazaného) vidění);
• Edém optického disku (papiloedém);
• Změny vitálních funkcí (Woodward a Mestecky, 2011).

Neurologické a vitální funkce by měly být sledovány alespoň každé čtyři hodiny, jak je uvedeno výše, a výstup CSF dokumentován každou hodinu na grafu bilance tekutin (Woodward et al, 2002). Známky nedostatečné drenáže by měly být neprodleně nahlášeny neurochirurgickému týmu.

Stejně škodlivé pro pacienta je nadměrná drenáž, která může zhroutit komoru, odtáhnout mozkovou tkáň od tvrdé pleny, roztrhat kortikální žíly a vedoucí k subdurálnímu hematomu (Woodward and Waterhouse, 2009). Nadměrnému odtoku lze zabránit zajištěním toho, že mozkomíšní mozek nevypouští při nižším tlaku, než jaký stanoví neurochirurg.

Nadměrný odtok mozkomíšního moku může být způsoben zvýšeným tlakem uvnitř komor. Napínání na průchod stolicí může zvýšit intraventrikulární tlak, takže je důležité zajistit, aby si pacienti s EVD udržovali pravidelné střevní návyky pomocí změkčovadel stolice. Před jakýmkoli zásahem zahrnujícím pohyb pacienta, jako je odsávání, chůze, fyzioterapie a přemístění do postele, by mělo být vypuštění drenáže ve sběrné komoře – to vše může zvýšit intraventrikulární tlak.

Drenáž ve sběrné komoře je vypnutá vypněte otočením kohoutu tak, aby směřoval „na sever“ (nahoru). Může být užitečné si představit uzavírací kohout jako překážku toku CSF do drenážního vaku, když směřuje na sever, a spojovat „off“ s uzavíracím kohoutem směřujícím na sever. Jakmile je zásah ukončen, měl by být uzavírací kohout otočen do bodu „západ“ a drenážní systém znovu zapnut (obr. 3). Drenáž by se neměla vypínat déle, než je nutné, protože by to mohlo způsobit zablokování katétru.

Mezi časné příznaky nadměrného odtoku patří bolesti hlavy a pokud rychlost odtoku přesáhne, měl by být neprodleně informován neurochirurgický tým. 10 ml za hodinu nebo celkem více než 30 ml odtoku za hodinu (Woodward et al, 2002).

Při převozu pacienta musí systém EVD zůstat ve svislé poloze a nesmí zůstat ležet naplocho na posteli, protože by to zhoršilo odvodnění (Woodward and Waterhouse, 2009).

Trauma a krvácení

Ačkoli jsou to záchranná zařízení, nejsou bez rizika. Lewis et al (2015) naznačují, že existuje souvislost mezi EVD a opožděným hydrocefalem u pacientů se subarachnoidálním krvácením, tvrdí, že odtok může přerušit tok CSF a zpomalit odstraňování trosek z krvácení, což může zhoršit absorpci CSF arachnoidálními klky.

Samotné EVD mohou způsobit trauma, a proto vést ke krvácení do komor (intraventrikulární krvácení) nebo do fungující mozkové tkáně (parenchymální krvácení) (Dash et al, 2016), stejně jako k prasknutí aneuryzmatu (když oslabená část prasknutí mozkové cévy) (Muralidharan, 2015).

Umístění odtoku může způsobit odtržení tvrdé pleny od překrývajících se kostí lebky a Dash et al (2016) uvádějí případ pacient, u kterého se po zavedení EVD vyvine hematom nad tvrdou páteří (epidurální hematom). Grandhi et al (2015) uvádějí případ umístění EVD způsobující pseudoaneuryzmu (kde se krev shromažďuje mezi dvěma vnějšími vrstvami tepny) hlavní mozkové tepny; citují také důkazy, že EVD mohou způsobit arteriovenózní malformace (AVM), což jsou abnormální spojení mezi tepnami a žilami. Aneuryzma a AVM nesou hlavní riziko prasknutí a krvácení.

Sestry musí být ostražité, pokud jde o příznaky traumatu, což je další důvod, proč by měla být často prováděna neurologická a vitální pozorování. Rovněž musí:

• Neurochirurgický tým okamžitě upozornit, pokud je dříve jasný mozkomíšní mozek potřísněn krví;
• kohorta nebo poskytnout individuální péči zmateným nebo rozrušeným pacientům aby se zabránilo náhodnému vyjmutí EVD;
• Pravidelně kontrolujte, zda se katétr houpá: patentovaný katétr se jemně houpá, ale katétr, který se nekývá vůbec, by mohl naznačovat, že je blokován sraženou krví nebo zbytky tkáně ;
• Pravidelně kontrolujte, zda není katetr zalomený: může to způsobit zablokování.

Blokovaný katétr vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc; neurochirurgický tým možná bude muset zavlažovat, odstranit jakýkoli hematom nebo úplně odstranit EVD.

Kvůli riziku intrakraniálního krvácení (krvácení kdekoli v mozku) mohou být profylaktická antikoagulancia předepsaná pro hlubokou žilní trombózu kontraindikována u pacientů s EVD in situ. Sestry musí zkontrolovat místní politiku a vznést jakékoli obavy s neurochirurgickým týmem.

Závěr

Rámeček 2 uvádí, co je třeba sledovat a dokumentovat, zatímco Rámeček 3 obsahuje řadu kompetencí týkajících se bezpečná péče a péče o pacienty s EVD in situ. Ačkoli se tyto odtoky mohou zdát skličující, s porozuměním jejich klíčových prvků a fungování jsou prospěšným aspektem péče o pacienta.

• Po přečtení tohoto článku si otestujte své znalosti pomocí sebehodnocení Nursing Times. Pokud dosáhnete skóre 80% nebo více, obdržíte personalizovaný certifikát, který si můžete stáhnout a uložit do svého portfolia NT jako důkaz CPD nebo prodloužení platnosti.
• V tomto článku si vezměte sebehodnocení Nursing Times