Nedobrovolná léčba duševního zdraví je vysoce kontroverzní záležitostí mezi odborníky, obhájci a těmi, kteří léčbu vyhledali a dostali. Někteří tvrdí, že nedobrovolné zacházení je jediným způsobem, jak zaručit, že určitým lidem bude poskytnuta potřebná pomoc. Jiní říkají, že to porušuje občanská práva člověka a může je v budoucnu odstrčit od hledání pomoci.
V dubnu změnila Pensylvánie standardy vyžadované pro někoho, kdo má dostávat asistovanou ambulantní léčbu – technický výraz pro svého druhu nedobrovolné léčby, jako je nařízená terapie nebo denní programy, zatímco žijete v komunitě. Až do loňského roku musela být osoba považována za „zjevné a aktuální nebezpečí“ pro sebe nebo pro ostatní a AOT se používal hlavně jako odstoupení od nedobrovolné ústavní léčby. Nyní se osoba může kvalifikovat pro AOT, pokud existuje „jasná a přesvědčivé důkazy o tom, že by to osobě prospělo. “
Pensylvánie je jedním z posledních států, které změnily svůj standard tímto způsobem, a doposud se každý kraj odhlásil z jeho implementace s odvoláním na problémy, jako jsou náklady a obavy z toho, jak by nový zákon AOT fungoval v praxi.
Legislativní změna vyvolala nové kolo celostátních rozhovorů o tom, zda a jak by měly být použity metody nedobrovolné léčby. Abychom se dozvěděli více o potenciálním dopadu změny, hovořili jsme s odborníky z obou stran o klíčových bodech debaty.
Jaké typy možností nedobrovolné léčby existují v Pensylvánii?
Státní zákon o postupech v oblasti duševního zdraví nastiňuje možnosti léčby duševního zdraví povolené v Pensylvánii, včetně nedobrovolné léčby. Stejně jako většina států, Pensylvánie povoluje tři typy nedobrovolné léčby nařízené soudem: nouzové hodnocení, rozšířená nedobrovolná léčba a asistovaná ambulantní léčba.
Nouzové hodnocení (aka „302“): Toto je obvykle první krok nedobrovolné zacházení. Pokud se má za to, že osoba představuje nebezpečí pro sebe nebo ostatní v důsledku duševní nemoci, může být převezena do nemocnice a posouzena lékařem. Lékař nebo policista může povolit lékařské vyšetření bez povolení, nebo navrhovatel – často milovaný člověk nebo odborník na duševní zdraví – může podepsat formulář 302, který žádá správce okresního duševního zdraví o vydání rozkazu.
Hodnocení související s 302 může trvat až 120 hodin poté, co které je osoba buď propuštěna, nebo pokud lékař zjistí, že tato osoba potřebuje delší léčbu, může být uspořádáno slyšení za účelem prodloužení nedobrovolné léčby dané osoby.
Rozšířené nedobrovolné ošetření: Tor rozhodne, že člověk musí strávit více dní v nemocnici, koná se slyšení 303 a inspektor duševního zdraví může podepsat příkaz vydávající prodlouženou pohotovostní léčbu v nemocnici až na 20 dní. Pokud je i po 20 dnech nutná další léčba, koná se slyšení 304b a léčbu lze prodloužit až na dalších 90 dní. Po dalších 90 dnech se může konat slyšení 305, aby se prodloužila léčba až o dalších 180 dní. Další informace o typech rozšířené nedobrovolné léčby v okrese Allegheny naleznete na webových stránkách ministerstva sociálních služeb.
Asistovaná ambulantní léčba (aka nedobrovolná ambulantní léčba): Když soud nařídí osobě dodržovat duševní plán zdravotní péče, zatímco žijete v komunitě, místo abyste byli hospitalizováni. Léčebné plány mohou zahrnovat léky, terapii, účast na celodenních nebo částečných denních programech, bydlení nebo péči pod dohledem, léčbu závislostí na návykových látkách a další.
Nový zákon o AOT
Pennsylvania byla 47. stát přijme standardy AOT s méně přísnými kritérii. Podle sdělení pennsylvánského zákona, sponzorovaného státním rep. Thomasem Murtem z R-Montgomery, jeho cílem bylo umožnit méně restriktivní nastavení léčby a možnost zasáhnout dříve „dříve, než se někdo stane nebezpečným a dojde k tragédii.“
Frankie Berger byl donedávna ředitelem advokacie v Léčebném advokačním středisku, neziskové organizaci v oblasti Washingtonu, DC, která lobovala za legislativu AOT v desítkách států. “Bylo tak důležité, aby byla tato práce provedena legislativně v Pensylvánie, “řekla, protože stát měl dříve„ nejpřísnější kritéria v celé zemi. “
„ Tento zákon udělal to, že vytvořil méně omezující alternativu, aby jej mohl použít pro lidi, kteří jsou opravdu nemocní, takže mají specifická kritéria, která musí být splněna, ale je méně omezující než to, co by bylo vyžadováno pro nedobrovolnou hospitalizaci v nemocnici, “řekl Berger, který opustil organizaci 2. října.
Berger uvedl další klíčovou součást objednávky AOT s je, že nesou odpovědnost za to, že poskytovatelé služeb léčí obtížně léčitelné pacienty.„Část tohoto příkazu činí poskytovatele zdraví v oblasti chování skutečně odpovědným v komunitě a u soudu za poskytování služeb, které je obtížné léčit pacientům,“ řekla. „Pokud existuje příkaz AOT, jsou povinni poskytnout této osobě léčbu a služby, které by měly být. “
Proti zákonu se postavilo několik organizací na podporu duševního zdraví. V dopise z roku 2017 vyjádřili své obavy zástupci společností Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association v Pensylvánii, Pennsylvania Mental Health Consumers Association a NAMI Keystone PA. Mezi ně patřila absence financování zákona na služby a soudní procesy a jeho „období ohlédnutí“, které umožňuje vzít v úvahu historii duševního zdraví člověka až za čtyři roky. “Není jasné, proč k nebezpečným činům, ke kterým došlo až do 48 let před několika měsíci je relevantní pro aktuální potřebu léčby danou osobou, “uvádí se v dopise. Organizace rovněž vyjádřily obavy, že nová legislativa „podstatně zvýší počet osob, které jsou nedobrovolně zacházeny.“
Podobné právní předpisy AOT, běžně známé jako „Laurův zákon“, byly přijaty v Kalifornii v roce 2002. Kraje si také mohly vybrat, zda budou zákon provádět, a činily tak pomalu; Rok 2008 byl prvním rokem, kdy se kraj přihlásil. V únoru schválilo implementaci zákona 20 z 58 kalifornských krajů. Kraje však čelily tvrdému odporu advokačních organizací, jako je Disability Rights California, které tvrdí, že nedobrovolné zacházení nefunguje a porušuje občanská práva.
Dan Eisenhauer, správce duševního zdraví v okrese Dauphin, je prezidentem bezprostřední minulosti. Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Řekl, že zákon původně neobsahoval ustanovení, které umožňovalo všem krajům odhlásit se, ale že bylo přidáno, jakmile prošlo státní budovou a bylo v Senátu.
„Nikdy jsem o tom neslyšel zákon je nepovinný, období, “uvedla Eisenhauer.
Sarah Eyster je ředitelkou divize duševního zdraví v asociaci rehabilitace a poskytovatelů komunit, která zastupuje poskytovatele zdravotnických a lidských služeb ve státě. Řekla zákon vytvořil nefinancovaný mandát, a proto krajům byla dána možnost odhlásit se. „Musí být správně načrtnuto a financováno, aby bylo možné pokročit vpřed,“ řekl Eyster.
Standard se pravděpodobně nemění v Allegheny County.
„Asistovaná ambulantní léčba není a nikdy nebyla v Allegheny County k dispozici jako nedobrovolná léčba. V současné době neexistují žádné plány nabízet AOT v Allegheny County,“ uvedl zástupce Allegheny County Ministerstvo sociálních služeb uvedlo v e-mailu pro PublicSource. Kraj odmítl žádost o rozhovor.
Berger označil skutečnost, že žádný kraj neprovedl zákon, za „směšnou“. Řekla, že Allegheny County je zvláště vybaven pro implementaci AOT, protože již poskytuje mnoho služeb, které AOT vyžaduje. Například Allegheny County má asertivní komunitní léčebný tým, který zahrnuje zdravotnické pracovníky, jako jsou psychiatři, terapeuti a sociální pracovníci, kteří cestují k pacientům ve vozidle pro poskytování léčby.
„Někdo opravdu potřebuje posílit v Pensylvánii a alespoň to zkuste, “uvedl Berger k novému zákonu.
Podle prohlášení odboru lidských služeb okresu Allegheny jsou„ služby uvedené v jazyce AOT dostupné v kraji Allegheny a dodávány prostřednictvím místní smluvní poskytovatelé. “ Více informací o službách, které nabízí okres Allegheny, naleznete zde.
Proč je nepoužívají kraje?
Jen proto, že žádný kraj neprovádí nový zákon, neznamená, že zvítězily t v budoucnosti. Země se rozhodnou, zda se odhlásí, nebo budou zásady provádět každý rok, s dalším termínem v lednu.
„Není to mimo stůl,“ řekl Eisenhauer.
Podle Eisenhauera „Pennsylvánský úřad pro duševní zdraví a zneužívání návykových látek byl pověřen poskytováním formulářů a pokynů, jak implementovat nový zákon. Úřad distribuoval dokončené pokyny pouze krátce před lhůtou pro odhlášení v polovině dubna, uvedl Eisenhauer a dal kraji administrátoři mají málo času na interpretaci formulářů nebo o nich diskutují se svými právníky nebo poskytovateli služeb. „Myslím, že mluvím za většinu krajů, když říkám, že to byl jistě primární faktor toho, proč nebyl implementován,“ řekl Eisenhauer.
Mluvčí Pensylvánské ministerstvo sociálních služeb Ali Fogarty uvedl, že dokončené formuláře instrukcí AOT byly distribuovány počátkem dubna. Podle Fogarty byl formulář pro odhlášení distribuován v lednu.
Erin James, další mluvčí DHS, v e-mailu pro PublicSource napsala, že v březnu se pro administrátory krajů konal webinář o AOT a druhý webinář se bude konat v listopadu.Podle Jamese plánuje DHS do listopadu zveřejnit více informací o pokynech AOT.
Berger uvedl, že obavy ohledně nákladů na služby jsou zavádějící. „Realita je … téměř každý člověk, který by splňoval kritéria pro AOT, by to nechal plně uhradit Medicaidem,“ řekl Berger. Podle Centra pro léčbu léčby je populace, která má nárok na AOT, vážně nemocná a obvykle se kvalifikuje pro Medicaid . Berger uvedl, že jedinými dalšími náklady na implementaci AOT budou náklady na civilní soud, protože mnoho krajů již má potřebné služby zavedené. Služby by mohly zahrnovat programy ambulantní léčby, programy léčby návykových látek a podpůrné skupiny.
Eyster však poukázal na potenciální náklady nad rámec samotné léčby.
„Kdo zaplatí za to, aby policie šla k někomu domů, když se nedostaví? Kdo bude platit za „no-show“, když lidé nechodí na schůzky, protože za „show“ můžete platit jen vy? “Řekl Eyster. „Z pohledu poskytovatele je to jen další oblast bez peněz.“
V e-mailu pro PublicSource Berger napsal, že policie „se zapojí, pouze pokud daná osoba splňuje kritéria pro nouzové vyšetření … nebo pokud ano nedostavit se na soudní jednání. “
Eisenhauer uvedl, že PACA MH / DS souhlasil se záměrem návrhu zákona, ale„ nakonec to bylo zcela neproveditelné. “ Jednou z obav bylo, jak vyhodnotit, zda by někdo měl dostávat AOT. V současné době je zákon vágní o tom, jak a kdy dojde k hodnocení. Podle Eisenhauera je postoj PACA MH / DS takový, že hodnocení pohotovosti by nemělo být tak, jak by jednotlivci jsou hodnoceni pro AOT, protože podle nového zákona nemusí splňovat stejnou normu představující nebezpečí jako někdo, kdo splňuje podmínky pro ústavní léčbu.
Eisenhauer uvedl, že pokud osoba splňuje kritéria pro AOT jak je uvedeno v zákoně, soud by měl mít možnost povolit příkaz AOT a odborník na duševní zdraví by měl mít možnost zahájit léčbu místo toho, aby požadoval, aby se osoba podrobila nouzovému vyšetření v nemocnici.
Eisenhauer také vyjádřil znepokojení nad čtyřletým obdobím ohlédnutí zákona, které nazval „mimořádně dlouhé“.
„Ať se ve vaší historii duševního zdraví dělo před čtyřmi lety cokoli, nemělo by to dnes nutně souviset s vaším duševním zdravím, “Řekl Eisenhauer.
Jak efektivní je AOT?
Studie nedokázaly definitivně vyhodnotit, jak efektivní AOT je.
Způsob implementace AOT se velmi liší podle místa a individuálního kontextu, což ztěžuje srovnávací výzkum. Některé studie, například dvě provedené na Duke University v letech 1999 a 2009, ukázaly, že AOT je efektivní při snižování zpětného přebírání v nemocnicích; jiní, jako například Oxfordská studie z roku 2013 ve Velké Británii, nenalezli žádný rozdíl.
Zdrojový dokument Americké psychiatrické asociace o AOT uvádí, že jeho účinnost je smíšená. “Spíše než formulovat otázku zda jsou příkazy k ambulantním závazkům „účinné“ – jako by se srovnání léku A s lékem B – zdá být vhodnější ptát se: „Za jakých podmínek a pro koho mohou být nedobrovolné příkazy k ambulantnímu závazku účinné?“ uzavírá zpráva.
Měla by existovat nedobrovolná léčba?
Aktivisté a organizace prosazující duševní zdraví předložily několik argumentů proti AOT a jiným formám nedobrovolné léčby. Zpochybňují účinnost a etiku nátlaku na léčbu.
Alyssa Cypher, výkonná ředitelka místní „radikální“ neziskové organizace pro duševní zdraví Inside Our Minds, řekla, že věří v ukončení všech nedobrovolných a donucovacích opatření. „Nemyslím si, že bychom měli léčbu duševního zdraví využívat jako výsledek nebo trest v našem právním systému,“ uvedla.
Cypher uvedla, že jednotlivci, se kterými pracuje, obvykle spadají do jedné ze dvou kategorie: ti, kteří se rozhodli přestat dostávat služby duševního zdraví, protože je považovali za škodlivé, a ti, kteří by chtěli služby dostávat, ale nemohli k nim získat přístup. Jako běžné překážky v přístupu zaznamenala vysoké náklady, nedostatečný počet dostupných schůzek a byrokracii v oblasti pojištění.
„Když lidi nutíme, aby se k této léčbě dostali, myslím, že se zde soustředíme na nesprávnou debatu, „Cypher řekl.“ Přál bych si, abychom se zaměřili na to, jak můžeme zajistit, aby byla léčba duševního zdraví dostupná, cenově dostupná a přístupná všem, kdo ji chtějí. „
Jack Rozel, prezident Americké asociace pro nouzovou psychiatrii , řekl, že nedobrovolná léčba by měla být poslední možností. Ale podle jeho názoru je to někdy jediný způsob, jak zajistit lidem potřebnou léčbu.
Rozel, docent psychiatrie na Pittsburghské univerzitě, je také lékařským ředitelem řešení Crisis Services – služby duševního zdraví poskytovatel, který je pro obyvatele okresu Allegheny zdarma.
Obecně podporuje nový zákon AOT.„Máme značné mezery v naší síti léčby a zdrojů v naší zemi a v našem státě, což některé z těchto mezer přiměřeně dobře vyplňuje. Takže si myslím, že stojí za to mít k dispozici. Myslím, že stojí za to studovat více, abychom mohli zjistit jak to zlepšit, „řekl Rozel.
Rozel si přesto uvědomuje, že nutit lidi k léčbě má potenciál selhat.“ Existuje riziko, že pokud nadměrný zásah neúmyslně použijeme, obrátíme některé počet jedinců, kteří nemají léčbu, která by pro ně mohla být v konečném důsledku skutečně prospěšná. “