Occipital neuralgia is a well-known reason of headboles ovlivňující pacienty v ambulantním prostředí. Mezinárodní společnost bolesti hlavy definuje okcipitální neuralgii jako jednostrannou nebo oboustrannou paroxysmální střelbu nebo bodavou bolest v zadní části pokožky hlavy při distribuci většího, menšího nebo třetího týlního nervu, někdy doprovázeného sníženým pocitem nebo dysestézií v postižené oblasti. Bolest je často spojena s citlivostí nad odpovědným nervem a je často zmírněna injekcí lokálního anestetika. Pacienti se obvykle vyznačují bolestí pocházející z suboccipitální oblasti a vyzařující do horní části krku, zadní hlavy a za oči. Nejběžnější příčinou okcipitální neuralgie je komprese většího týlního nervu (GON) (90% případů) a menšího týlního nervu (LON) (10% případů).
Injekce lokálního anestetika do okolí GON je nejen přínosem při poskytování terapeutické úlevy, ale také důležitým diagnostickým postupem, který lze později použít pro cílenější terapii.
Podle Mezinárodní společnosti pro bolest hlavy , lékaři musí rozlišovat okcipitální neuralgii od uvedené okcipitální bolesti pocházející z atlantoaxiálních nebo horních zygapofyzálních kloubů. Z tohoto důvodu je injekce lokálního anestetika v okolí GON nejen přínosem při poskytování terapeutické úlevy, ale také důležitým diagnostickým postupem, který lze později použít pro cílenější terapii.
Mezní nervový blok na bázi nervu
Klasicky byly okcipitální nervové bloky prováděny technikou založenou na orientačních bodech. Umístěte pacienta do sedu nebo na břiše s hlavou ohnutou dopředu a palpací okcipitálního výčnělku a mastoidního výběžku nahmatejte na nuchálním hřebeni. GON se u většiny pacientů nachází ve třetině vzdálenosti od týlního výčnělku k mastoidnímu procesu. Nerv lze nalézt palpací týlní tepny a je obvykle umístěn pouze mediálně k tepně. Anatomické variace u některých pacientů však vedou k tomu, že se GON občas nachází laterálně od týlní tepny. Z tohoto důvodu se obvykle používá větší množství lokálního anestetika (3–5 ml), aby se zvýšila pravděpodobnost blokování GON. Vzhledem k relativně těsné blízkosti LON, třetího okcipitálního nervu a většího aurikulárního nervu ke GON, se nespecifické bloky běžně provádějí technikami založenými na orientačních bodech.
Ultrazvukem vedený okcipitální nervový blok
Obrázek 1: Ilustrace vlevo zobrazuje příslušnou cervikální anatomii. Dva obrázky vpravo naznačují správné umístění ultrazvukové sondy pro blok GON na úrovni C2. 1, Axiální přes vnější týlní výčnělek (EOP); 2, axiální přes C2 trnový proces; 3, šikmý v rovině se svalem obliquus capitis inferior (OCI). V poslední době se ultrazvukem vedené GON bloky provádějí na úrovni C2. GON je zadní rozdělení ramus C2 vycházející z míchy pod zadním obloukem C1. Nerv poté cestuje cephaladem, který se pohybuje mezi šikmým capitis inferior a semispinalis capitis, jak je znázorněno na obrázku 1. Blokování nervu zde představuje relativně nová technika, která nabízí několik výhod oproti klasickým technikám založeným na orientačních bodech. Na této úrovni není nerv umístěn přímo vedle tepny a leží hlouběji mezi vrstvami tkáně, což umožňuje lepší sonografickou vizualizaci a bezpečnost tím, že se vyhýbá týlní tepně. Kromě toho provedení bloku proximálněji umožňuje, aby byla ultrazvuková sonda a jehla pod linií vlasů, což podporuje zlepšenou dezinfekci kůže a přesnější identifikaci anatomie. Nakonec může umožnit lepší tlumení bolesti u pacientů, jejichž okcipitální neuralgie je sekundární k proximálnímu zachycení GON.
Greher a kol. byli jednou z prvních výzkumných skupin, které tuto techniku popsali, přičemž vykazovaly vyšší úspěšnost šíření lokálního anestetika kolem GON u modelů mrtvol než u klasických technik založených na orientačních bodech. Jejich studie ukázala úspěšnost bloků 80% u klasického přístupu ve srovnání se 100% u nového přístupu na C2. Následná prospektivní otevřená studie provedená Pingree et al. Za použití stejné techniky u 14 pacientů ukázala, že 86% pacientů dosáhlo anestézie v distribuci GON 30 minut po injekci, s průměrným snížením skóre bolesti o 3,78. Rovněž bylo zjištěno významné snížení skóre bolesti pozorované až o čtyři týdny později, přičemž během období studie nebyly hlášeny žádné významné nežádoucí účinky.
Obrázek 2: Ultrazvukové snímky a odpovídající ilustrace zobrazující příslušnou anatomii přes vnější týlní výčnělek (EOP) (A, B), bifidní spinální výběžek C2 (C, D) a sval obliquus capitis inferior (OCI) (E, F). Při provádění okcipitálních nervových bloků vedených ultrazvukem je polohování pacienta podobné jako u klasického , technika založená na orientačních bodech, kdy může být pacient v poloze na břiše nebo v sedě s ohnutým krkem. Pingree a kol. Popsali použití standardního vysokofrekvenčního lineárního převodníku. Začněte skenováním přes týlní výčnělek a poté se pohybujte kaudálně, dokud není snadno identifikovatelný bifidní C2 trnový výběžek. Pohybujte sondou laterálně, dokud nebude identifikován dolní sval šikmého capitis. Tento sval pochází z trnového procesu C2 a vloží se do příčného procesu C1 (viz obrázek 2). Možná bude nutné sondu otáčet mírným pohybem ve směru hodinových ručiček, aby bylo zajištěno, že je rovnoběžná s břišním svalem dolního svalu obliquus capitis. Správné umístění ultrazvukové sondy ukáže, že semispinalis capitis a trapézový sval jsou povrchové vůči GON se šikmým capitis dolním svalem hluboko k GON, jak je znázorněno na obrázku 2.
Obrázek 3: Vizualizace jehly s využitím přímého mediálního až laterálního přístupu k cílení většího okcipitálního nervu (GON) při jeho průchodu přes sval šikmý capitis inferior (OCI). Před zavedením jehly použijte Dopplera k identifikaci příslušné vaskulatury, protože vertebrální tepna je často umístěna hluboko do dolního svalu obliquus capitis a laterálně do GON. Po správné vizualizaci příslušné anatomie Pingree a kol. Popsali zavedení 25palcové 2palcové páteřní jehly do roviny s převodníkem z mediálního na laterální, jak je znázorněno na obrázku 3. Lze injikovat různé kombinace lokálního anestetika a steroidů. Pingree a kol. S dobrými výsledky použili celkem 4 ml (1 ml 2% lidokainu, 2,5 ml 0,25% bupivakainu a 3 mg betamethasonu). Vizualizace hrotu jehly během zavádění je nanejvýš důležitá, protože blok se provádí v relativní těsné blízkosti jak vertebrální tepny, tak míchy. Šíření lokálního anestetika kolem GON během injekce je také důležité pro bezpečné a efektivní provedení bloku.
Závěr
Ultrazvukem vedené okcipitální nervové bloky vedené ultrazvukem se zdají být relativně bezpečné, účinné a snadný postup pro diagnostiku a léčbu okcipitální neuralgie. Ve srovnání s technikou založenou na slepém orientačním bodu umožňují ultrazvukem vedené nervové bloky přímou vizualizaci většího okcipitálního nervu, což umožňuje poskytovatelům provádět cílenější bloky a v budoucnu potenciálně umožňuje denervační postupy. Vzhledem k nárůstu dostupnosti ultrazvukového zařízení v ambulantním prostředí a odbornosti poskytovatelů by lékaři měli zvážit provedení tohoto bloku u pacientů s příznaky týkajícími se okcipitální neuralgie.
Štítky: okcipitální neuralgie, bolest hlavy, GON, LON