nozokomiální infekce

abstrakt

nozokomiální infekce lze definovat jako ty, které se vyskytnou do 48 hodin po přijetí do nemocnice, 3 dny po propuštění nebo 30 dnů po operaci. Postihují 1 z 10 pacientů přijatých do nemocnice. Ročně to má za následek 5 000 úmrtí s náklady na národní zdravotní službu ve výši miliardy liber. V průměru strávil pacient s nemocniční infekcí v nemocnici 2,5krát déle, což znamenalo další náklady o 3 000 liber více než neinfikovaný pacient. Jednotky intenzivní péče (ICU) mají nejvyšší prevalenci infekcí získaných v nemocnici v nemocničním prostředí. Evropská studie prevalence infekce v intenzivní péči (European Prevalence of Infection in Intensive Care Study, EPIC), zahrnující více než 4500 pacientů, prokázala, že míra prevalence nozokomiální infekce na JIP byla 20,6%. invazivní postupy a jejich imunokompromitovaný stav (tabulka 1).

Grampozitivní bakterie jsou nejčastější příčinou nozokomiální infekce s převládajícím patogenem Staphylococcus aureus. Na JIP došlo ke zvýšení výskytu bakterií rezistentních na antibiotika souvisejících s nozokomiálními infekcemi. Bakterie si získají rezistenci, když získají nový genetický materiál. Špatné předepisování antibiotik vybírá rezistentní bakterie. Genetický materiál, který kóduje rezistenci, se přenáší na jiné kmeny. Methicilin rezistentní S. aureus (MRSA) způsobuje až 60% nokosomiální infekce na JIP. K léčbě se obvykle předepisuje širokospektré antibiotikum, jako je vankomycin. Byly však hlášeny enterokoky rezistentní na vankomycin a izolované případy vankomycin rezistentního S. aureus. To zdůrazňuje potřebu použití vhodných antibiotik a některá centra nyní odrazují od užívání vankomycinu jako léčby první linie pro průjem Clostridium difficile.

Kontrola infekce

Studie účinnosti Nocosomial Infection Control (SENIC) prokázal, že třetině nokosomálních infekcí lze předcházet vhodnými opatřeními pro kontrolu infekce.2 Patří sem metody sledování, preventivní strategie a léčebné programy. Ve Velké Británii má společnost Every Trust týmy pro kontrolu infekce, které se skládají z lékaře pro kontrolu infekce (obvykle konzultantního mikrobiologa), sestry pro kontrolu infekce a manažera. Mají odpovědnost za všechny aspekty prevence a kontroly infekcí v nemocnici a od roku 1995 podléhají přímo výkonnému řediteli Trustu. Organizují vzdělávání zaměstnanců, rozvíjejí místní zásady kontroly infekcí a poskytují rady a pokyny jako součást pracovního programu, včetně dohledu a auditu. Účinné programy pro kontrolu infekce se opírají o rozsáhlé znalosti místní epidemiologie patogenů a o poskytnutí monitorovacího systému, který rozpozná výskyt bakterií rezistentních na antibiotika.

Dohled

Dohled je průběžné, systematické shromažďování, analýza a interpretace informací týkajících se zdraví. To je zásadní pro plánování, provádění a hodnocení veřejného zdraví a také pro včasné šíření informací. Ve Velké Británii byla v roce 1996 zřízena Nosocomial Infection National Surveillance Service3 a je řízena Agenturou pro ochranu zdraví (HPA). Cílem této sledovací služby je shromáždit databázi pro celostátní srovnání infekcí získaných v nemocnici a zlepšit péči o pacienty snížením nozokomiálních infekcí a podporou klinické praxe. Posledního průzkumu z roku 2002 se zúčastnilo celkem 102 nemocnic. V současné době existují dva protokoly: (i) sledování infekcí v místě chirurgického zákroku; a ii) sledování nemocniční bakteriémie. Další protokoly pro močové cesty a dolní dýchací cesty (druhá nejčastější příčina nozokomiálních infekcí) teprve budou vypracovány. Průzkum z roku 2002 zdůraznil skutečnost, že dvě třetiny bakteremií byly spojeny s intravaskulárními zařízeními, s centrální i.v. katetry jsou nejběžnějším zdrojem bakteriemie získané v nemocnici. Bakterie byly identifikovány u 3,5 pacientů na 1 000 hospitalizací, zatímco na JIP se toto číslo zvýšilo na 9,1 pacientů na 1 000 hospitalizací.

Tabulka 2 ukazuje běžné patogeny spojené s nozokomiálními infekcemi a jejich oblíbená místa tlustého střeva izace. Patřily k nim MRSA, S. aureus citlivý na methicilin (MSSA), enterokokus rezistentní na vankomycin (VRE) a Acintobacter spp. Na místní úrovni je povinné monitorování určitých patogenů (MRSA a C. difficile) zavedeno od roku 2000. V celé Evropě byl v roce 1994 zahájen program dohledu s názvem HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Jeho cílem je vytvořit databázi nozokomiálních infekcí z veřejných zdravotnických služeb v Evropě.

Prevence

Studie European Prevalence ofinfection in Intensive Care (EPIC) identifikovala několik faktorů náchylných pacienta k nozokomiálním infekcím (tabulka 1). Špatná hygiena rukou je zodpovědná za 40% infekcí přenášených v nemocnicích. Průzkumy prokázaly, že zlepšení v souladu s mytím rukou snižuje nozokomiální infekci. Přístupnost stanic na mytí rukou a používání alkoholových gelů zlepšuje soulad s mytím rukou.Alkoholový gel rychle schne a je baktericidní, fungicidní a virucidní. Četné studie ukázaly, že lékaři si umývají ruce méně často než zdravotní sestry a hřbety rukou, špičky prstů, webová místa a palec jsou často vynechávanými oblastmi.4 Ministerstvo zdravotnictví vypracovalo na svých webových stránkách pokyny pro mytí rukou (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Ochranné oděvy jsou nezbytné pro poskytovatele zdravotní péče vystavení tělesným tekutinám, například potu, orofaryngeálních tekutin, krvi nebo moči. Při manipulaci s tělními tekutinami byste měli nosit rukavice a zástěry. Filtrační masky s vysokou účinností vzduchu (HEPA) se doporučují u pacientů s tuberkulózou s pozitivním nátěrem sputa, zejména při postupech vyvolávajících kašel.5 Po odstranění rukavic je nutné si umýt ruce, protože stále může dojít ke kontaminaci rukou.

Použití invazivních postupů zvyšuje riziko nozokomiálních infekcí. U žilního přístupu lze toto riziko snížit použitím konkrétních míst, jako je podklíčková žíla, spíše než vnitřní krční nebo femorální žíly. Tunelování katétru snižuje riziko nozokomiální infekce. Antimikrobiální impregnované katétry mohou snížit infekce spojené s katétrem. Při zavádění intravaskulárních katetrů je zásadní použití přísné aseptické techniky. Použitím izolačních místností pro pacienty s MRSA, C. difficile, VRE a rezistentními gramnegativními infekcemi lze šíření infekce snížit díky lepšímu povědomí o provádění příslušných preventivních opatření proti infekcím.

Užívání antibiotik

Vhodné používání antibiotik je důležité. Až 30% pneumonií spojených s ventilátorem je nedostatečně léčeno. Stále více důkazů naznačuje, že užívání vhodných a časných antibiotik zlepšuje morbiditu a mortalitu. Vhodné použití antibiotik vyžaduje důkladnou znalost jejich způsobu působení (tabulka 3), předchozí historie antibiotik, profil lokální bakteriální rezistence a prevalence lokálních patogenů. Antibiotika by měla být podávána ve správné dávce a po odpovídající dobu. Cenným zdrojem je místní antibiotikum a konzultant mikrobiolog.

Denní kola oddělení ICU s mikrobiologem mohou vést k racionálnímu používání antibiotik přizpůsobených ve prospěch jednotlivých pacientů. Bakterie rezistentní na antibiotika prodlužují hospitalizaci, zvyšují riziko úmrtí a vyžadují léčbu toxickými a drahými antibiotiky. Empirické použití antibiotika je často nutné, protože laboratorní výsledky často nejsou k dispozici po dobu 48 hodin po odeslání vzorků do laboratoře pro kultivaci. Mezi vhodné vzorky patří krev, moč, sputum, bronchoalveolární laváž, hnis a tampony z rány. Krevní kultury jsou pozitivní na patogeny pouze ve třetině případů. Jakmile je k dispozici profil antibiotika, lze zahájit podávání antibiotika s úzkým spektrem účinku. Indikátory reakce na léčbu zahrnují teplotu, počet leukocytů a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP). Prokalcitonin je vylučován makrofágy v reakci na septický šok a je časným a specifičtějším markerem bakteriální infekce než CRP. Tyto parametry musí být interpretovány v klinickém kontextu. Zlepšení ventilačních a inotropních požadavků může poskytnout další a nepřímý důkaz o reakci na léčbu.

Jakákoli antibiotická politika nebo směrnice by se měla zaměřit na omezení používání antibiotik a snížení selektivního tlaku na rezistentní mikroorganismy. Politiky zaměřené na podporu racionálního užívání antibiotik na JIP jsou důležitým prvkem v kvalitě péče, kontrole infekcí a omezování nákladů. Tyto obavy mohou řešit deeskalační terapie, selektivní trávicí dekontaminace (SDD), antibiotická rotace (cyklování) a restriktivní pokyny. Optimalizace jakékoli antimikrobiální terapie zahrnuje jak zkrácení doby používání antimikrobiálních látek, tak vhodné použití kombinované léčby ke snížení vzniku rezistence. Výzkum těchto programů léčby antibiotiky je omezený a výsledky jsou kontroverzní.

Deeskalace

Deeskalace zahrnuje včasné zahájení širokospektrální antibiotické léčby u pacientů s podezřením na sepsi bez dostupnosti výsledků mikrobiologie. Zvýšení patogenů rezistentních na antibiotika, jako je MRSA, vedlo některé výzkumníky k tomu, aby navrhli širší pokrytí antibiotiky přidáním glykopeptidu ke karbapenemu jako počáteční empirické léčbě. Tento agresivní empirický režim pokračuje po dobu 24–48 hodin, kdy laboratorní testy potvrdily původce a citlivost. To umožňuje deeskalaci antibiotické terapie.

Tento režim by měl být vyhrazen pro vybrané pacienty na JIP, kteří jsou vážně nemocní, s delší anamnézou antibiotik a známkami kolonizace multirezistentními organismy. Zbytečné pokračování tohoto režimu zvýší riziko kolonizace rezistentními bakteriemi.

Rotační antibiotická terapie

Rotační antibiotická terapie je strategie ke snížení rezistence na antibiotika odebráním antibiotika nebo třídy antibiotik z JIP na krátkou dobu, aby se snížila míra rezistence nebo zůstat stabilní. Trvalé užívání jedné třídy antibiotik vede ke vzniku rezistentních kmenů bakterií; toto je známé jako selektivní tlak. Předpokládá se, že rotační režimy tento selektivní tlak snižují. Tomuto režimu roste podpora. Kollef a kolegové6 prokázali statistický pokles nozokomiální pneumonie na velké JIP po zavedení politiky rotace antibiotik.

Restriktivní antibiotická politika je méně flexibilní a do jisté míry závazná, pokud jde o předepisování. Vyžadují, aby předepisující lékař poskytl písemné odůvodnění jakékoli odchylky od této zásady. Příkazy automatického zastavení omezují prodloužené podávání antibiotik. V obecném nemocničním prostředí měla tato opatření určitý úspěch s významným snížením rezistence na antibiotika. Celkové přežití na JIP se však nezměnilo.

Koncept komenzálu ve střevě může poskytovat ochrannou roli proti virulentnějším organismům se nazývá kolonizační rezistence. Translokace gramnegativních bakterií přes střevní stěnu je považována za hlavní příčinu nozokomiálních infekcí. SDD si klade za cíl eliminovat gramnegativní aerobní bakterie dekontaminací ústní dutiny a střevního traktu. Existuje několik variant režimu SDD. Jedním takovým režimem je neabsorbovatelný polymyxin E, tobramycin a amfotericin B pro gastrointestinální dekontaminaci a cefotaxim pro systémovou profylaxi. Cefalosporiny se obvykle podávají jako profylaxe, protože působí na komenzální respirační flóru, jako je Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a S. aureus. Metaanalýza prokázala, že režimy SDD snižují výskyt nozokomiální pneumonie, ale celkové přežití nebo trvání léčby intenzivní péčí se nemění. Nákladová účinnost SDD nebyla hodnocena.

Závěr

Nozokomiální infekce jsou spojeny s velkou morbiditou, mortalitou a zvýšenou finanční zátěží. Intenzivní péče je rizikovým faktorem pro vznik bakterií rezistentních na antibiotika. Grampozitivní bakterie předstihly gramnegativní organismy jako hlavní příčinu nokosomálních infekcí. Nedostatečná léčba antibiotiky je spojena se špatným výsledkem a zejména s bakteriální rezistencí. Opatření pro kontrolu infekce jsou důležitá pro účinnou kontrolu, prevenci a léčbu infekce. Znalost nově se objevujících patogenů a profil rezistence jsou nezbytné pro léčbu proti nokosomickým infekcím. Ke snížení selekčního tlaku rezistentních izolátů se doporučuje kratší doba léčby a správné dávkování antibiotické terapie. Mytí rukou je nejdůležitějším opatřením k prevenci nokosomických infekcí. Rukavice nesmí být používány jako náhrada za ruční praní; při vyjmutí rukavic musí být omyty.