Neobvyklý případ akutní cystitidy spojené se smíšenou flórou v moči u dospělého muže

Asi 3 týdny po druhé cystoskopii pacient zaznamenal pálení při močení, časté močení a nepohodlí prostaty bez horečky, zimnice nebo bolest v boku. Testy na leukocytovou esterázu a dusitany byly silně pozitivní. Mikroskopie moči odhalila > 50 bílých krvinek a přítomnost bakterií. Na základě těchto nálezů byl léčen 5denním kurzem nitrofurantoinu. Příznaky ustoupily během několika dní. Mikrobiologická laboratoř poskytla následující zprávu. „Smíšená pokožka / urogenitální flóra. 50 000 až 100 000 CFU / ml; podezření na kontaminaci během odběru; navrhnout vzpomínku.“ „Smíšená flóra“ byla definována jako 3 nebo více různých druhů na dělených plotnách obsahujících agar Columbia CNA a MacConkey. Další mikrobiální studie nebyly provedeny. Močové příznaky se opakovaly asi o 3 týdny později. Test na leukocytesterázu byl silně pozitivní, ale tentokrát byl dusitanový test negativní. Kultura moči opět odhalila 50 000 až 100 000 CFU / ml smíšené kůže a urogenitální flóry. Žádné další zpracování nebylo provedeno. Příznaky ustoupily v souvislosti s 10denním průběhem nitrofurantoinu. Během následujícího roku zůstal pacient bez příznaků. Při jednoročním sledování byly testy na leukocytesterázu a dusitany negativní a počet bakterií v moči byl < 1 000 CFU / ml.

Výskyt akutní bakteriální cystitida u staršího muže spojená se smíšenou flórou v jeho vyprázdněné moči byla neočekávaná. Současná bakteriologická kritéria pro diagnostiku významné bakteriurie u mužů jsou založena na klasických studiích Lipského a jeho spolupracovníků (1–3). Zjistili, že kultury ze vzorků močového měchýře získané suprapubickou aspirací nebo uretrální katetrizací vykazovaly vynikající shodu s kulturami vzorků s čistým úlovkem ve středním proudu a nevyčištěných vzorků v prvním dutém prostoru. Kritériem, které nejlépe odlišilo sterilní od infikované moči močového měchýře, byl růst ≥ 103 CFU / ml jednoho převládajícího druhu při 100% nebo > 50% celkového růstu. Jediný převládající mikrobiální druh představoval ≥ 99% růstu u všech prvních vzorků. Smíšená flóra se vyskytla ve druhé kultuře močového měchýře pouze u jednoho pacienta. Zjistili také, že Gramovo barvení necentrifugovaného mužského vyprázdněného moči přesně předpovídalo převládající druhy v kultuře. Grampozitivní koky byly izolovány tak často jako gramnegativní tyčinky. Jediným převládajícím izolátem byla Escherichia coli pouze ve 14% případů. Jediným nejčastěji identifikovaným druhem byl Enterococcus faecalis (22,5%).

Zdá se, že nejpravděpodobnějším původcem byl v tomto případě gramnegativní enterický uropatogen maskovaný komenzálními bakteriemi rostoucími ve velkém množství reziduí moč. Tuto představu podporují následující důkazy. Pacient neměl v anamnéze infekci močových cest, pohlavně přenosné choroby ani dráždivé prostatické příznaky. Kultura vyprázdněné moči získaná 10 týdnů před první epizodou odhalila < 1 000 CFU / ml. První symptomatická epizoda se objevila tři týdny po invazivním urologickém výkonu, cystoskopii. Testy na leukocytesterázu i dusitany byly pozitivní. Příznaky ustoupily po léčbě nitrofurantoinem. Ke druhé epizodě došlo o několik týdnů později. Test na leukocytesterázu byl pozitivní. Příznaky znovu odezněly během 10denní léčby nitrofurantoinem. Vzorky moči byly odeslány do laboratoře v transportním médiu. Při každé epizodě byl zaznamenán stejný počet bakterií 50 000 až 100 000 CFU / ml smíšené flóry. Tyto počty jsou výrazně nad rozsahem požadovaným pro infekce močových cest u mužů. Katetrizovaný vzorek nebyl nutný, protože se ukázalo, že vyprázdněná moč je u mužů dostatečná. Je pochybné, že laboratoř nesprávně interpretovala růst na deskách při dvou různých příležitostech. Epizody byly uzavřeny negativními testy na leukocytesterázy a dusitany a kulturami moči v množství < 1 000 CFU / ml před epizodami, o 1 rok později a několikrát poté. To je silný důkaz, že jeho moč nebyla kontaminována. Nitritový test je vysoce specifický pro infekce močových cest způsobené Enterobacteriacae.

Specifičnost nitritového testu se pohybuje od 97% do 98% s počtem bakterií ≥ 104 CFU / ml (4). Většina studií byla provedena u žen, ale není důvod zpochybňovat platnost pozitivního testu u mužů.Test je nejcitlivější v první ranní moči. Inkubace přes noc v močovém měchýři umožňuje bakteriím dostatek času na redukci dusičnanů ve stravě na dusitany. Je možné, že velký objem zbytkové moči v tomto případě mohl poskytnout dostatečný čas pro inkubaci během první epizody. Léčba tamsulosinem mohla snížit hladinu zbytkové moči před druhou epizodou a neměla dostatek času na snížení dusičnanů na dusitany. Pozitivní nitritový test upřednostňuje koncepci, že primárním původcem (kauzálními činidly) byl jeden nebo více enterických gramnegativních bakteriálních druhů, možná maskovaných grampozitivními bakteriálními druhy schopnými růst v moči nebo gramnegativními druhy, které neprodukují dusičnany reduktáza. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus a Pseudomonas spp. nesnižujte dusičnany na dusitany.

Vzorky moči tvoří 24% až 40% kultur a až 80% pochází od ambulantních pacientů v nemocničních klinických mikrobiologických laboratořích (5). Aby byla zajištěna smysluplná identifikace druhů a testy citlivosti, musí být laboratoř schopna rozlišit infekci od kontaminantů ve vyprázdněné moči a smíšené flóře u pacientů s dlouhodobě zavedenými močovými katétry. Laboratorní pokyny pro zpracování a interpretaci vzorků jsou založeny na metodě odběru, počtu bakterií a počtu koloniálních typů. Některé obsahují částečné klinické informace (4, 6), zatímco jiné neuvažují o pohlaví pacienta (5). Klíčový bod uvedený v nedávném průvodci využíváním mikrobiologické laboratoře pro diagnostiku infekčních nemocí uvádí, že „tři nebo více druhů bakterií ve vzorku moči obvykle naznačuje kontaminaci v době odběru a interpretace je plná chyb“, ale dělá to neodděluje muže od žen (6). Kanadská směrnice (7) poskytuje výjimky pro nízký počet a smíšený růst, symptomatické muže, dospělé ženy s uretritidou, pacienty na antibiotické léčbě, chronickou nebo opakující se infekci a děti do 12 let. Laboratoř klinické mikrobiologie tyto informace bohužel obvykle nemá. Mohlo by být užitečné přidat do laboratorních zpráv některé výjimky uvedené v kanadských pokynech. To by pomohlo doporučujícímu lékaři vyhodnotit laboratorní nálezy ve vztahu k klinickému prostředí. .

Není známo, zda je současný případ výjimečný nebo zda podobné případy mohly být přehlédnuty, protože c ultrafialové záření smíšené flóry v moči vypouštěných mužem se obvykle uvádí jako „podezřelá kontaminace během odběru“. Na získání opakované kultivace je často příliš pozdě, protože pacienti s akutními symptomatickými infekcemi močových cest jsou obvykle léčeni dříve, než budou k dispozici výsledky kultivace. V tomto případě poskytly užitečné informace dipy pro testy na leukocytesterázu a dusitany.