42letá žena představuje na pohotovostním oddělení (ED) periodické bolesti žaludku a zvracení. Zatímco příznaky přetrvávaly měsíce, rozhodla se přijít na ED poté, co si všimla pruhů krve ve stolici.
Vysvětluje, že má poslední 4 měsíce občasné epizody zvracení, spolu s bolestmi břicha na pravé straně poté, co jí; to je to, co někdy spouští zvracení. Při výslechu říká, že za poslední 4 měsíce zhubla asi 20 liber.
V její anamnéze není nic jiného pozoruhodného. Fyzikální vyšetření zaznamenává citlivost břicha v pravém horním a dolním břišním poli, i když neexistují žádné důkazy o zjevné břišní distenzi nebo hmatatelných hmotách. Nepoužívá antikoagulancia.
Její vitální funkce při prezentaci a po celou dobu pohotovosti jsou normální a zůstávají stabilní, bez známek tachykardie, horečky nebo nízkého krevního tlaku.
Laboratorní testy odhalily počet bílých krvinek 5,9 × 109 / l, hemoglobin 14,1 g / dL, normální jaterní funkční testy a výsledky analýzy moči nejsou nijak pozoruhodné.
A CT skenování břicha a pánve s kontrastem nevykazuje žádné důkazy o hmotnosti střev ani o jiné akutní patologii. Kliničtí lékaři nevidí zejména žádné známky cizího tělesa na ileocekální křižovatce.
Souhvězdí příznaků vyvolává gastroenterologickou konzultaci. To má za následek urgentní endoskopické vyhodnocení a pacient souhlasí a je propuštěn domů. O tři dny později se pacient představí na gastroenterologické klinice k dalšímu testování.
Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu odhalí pouze mírnou gastritidu. Avšak dolní gastrointestinální endoskopie identifikuje zjevné cizí těleso poblíž terminálního ilea. Kliničtí lékaři uvádějí, že se podobá nestrávené minipapuli (obrázek).
Lékaři objekt odstraňují pomocí běžných kleští. Posouzení zbytku gastrointestinálního traktu nenalezlo žádné další důkazy o patologii nebo důvodech pro její břišní příznaky.
Sledování případů
Průběh pacienta je jinak nekomplikovaný. Několik o několik dní později je propuštěna v dobrém stavu a v následujících dnech uvádí, že toleruje orální dietu s velmi malým břišním diskomfortem.
Diskuse
Kliničtí lékaři případ napište, že u pacientů s nevysvětlitelnými příznaky občasné obstrukce střeva by lékaři měli v diferenciálu zvážit možnost cizího tělesa nebo bezoáru.
Kliničtí lékaři vysvětlují, že bezoary jsou definovány jako jakékoli cizí těleso nebo látka v gastrointestinálním traktu trakt, který nelze běžným způsobem trávit, který se následně může vyvinout v tvrdé hmoty, konkrementy nebo jiné matné látky. Důležité je, že bezoary mohou příležitostně vést k sekundárním střevním překážkám.
Bezoary se dělí do čtyř typů v závislosti na na materiál, ze kterého jsou složeny. Jak je popsáno v Case Challenge 1, mezi ně patří fytobezoary, trichobezoary, farmakobezoary a laktobezoary. Počáteční prezentace se může lišit v závislosti na typu bezoáru – identifikace typu a umístění bezoáru je klíčem k určení vhodného managementu.
K diagnostice bezoáru a určení nejlepšího přístupu k léčbě je obvykle nutné endoskopické vyhodnocení. . Strategie léčby žaludečních fytobezoárů lze rozdělit do tří kategorií: laváž nebo rozpouštění, fragmentace a / nebo vyhledávání. Sazby střevní obstrukce sekundární k bezoárům jsou údajně od 0,4% do 4%.
Predisponující rizikové faktory
Předpokládá se, že bezoary se tvoří jako komplikace opožděných vyprazdňování žaludku. Základní gastrointestinální patologie, jako je předchozí chirurgický zákrok, adheze, záření, gastritida nebo dysmotilita, mohou vést k obstrukci po vytvoření bezoáru. Mezi další rizikové faktory patří peptický vřed, chronická gastritida, Crohnova choroba, karcinom gastrointestinálního traktu, dehydratace a hypotyreóza. Mezi další faktory, které mohou předisponovat ke vzniku bezoárů, patří špatná žvýkání, nadměrný příjem vlákniny, cystická fibróza nebo psychiatrická léčba nemoc – konkrétně psychiatrické komorbidity, které zahrnují silné nutkání vytrhnout si vlastní vlasy (trichotillomania) a sníst je (trichophagia).
Fytobezoary
Když se bezoár vyvíjí v důsledku akumulace nestráveného rostlinného nebo potravinového materiálu, jako v případě tohoto pacienta, se označuje jako fytobezoár. Fytobezoary tvoří přibližně 40% všech hlášených bezoárů. Celer, dýně, hroznové slupky, švestky, rozinky a zejména tomel jsou běžné příčiny fytobezoárů.
Kliničtí lékaři poznamenávají, že jejich pacientka představuje vzácný případ (< 1%) v tom smyslu, že kromě samotné fytobezoáru neměla žádnou základní patologii ani predispozici k obstrukci. Navzdory absenci jakýchkoli rentgenových důkazů o obstrukci na počítačové tomografii naznačovala přerušovaná a postprandiální povaha jejích příznaků možný účinek typu kulové chlopně v důsledku přítomnosti cizího tělesa v blízkosti terminálního ilea. Dodávají, že organická rostlinná hmota fytobezoáru znamená, že by to na rentgenografické počítačové tomografii nebylo patrné. potraviny s vysokým obsahem vlákniny. Zatímco endoskopie se obecně používá k hodnocení, léčbě a odstraňování většiny bezoárů žaludku, je obvykle nutné chirurgické odstranění u překážek tenkého střeva sekundárních k bezoárům.
Podávání přípravku Coca-Cola je považováno za primární volbu léčby fytobezoárem protože je to bezpečné, levné a účinné, i když kaki fytobezoary (diospyrobezoary) jsou vůči této možnosti zvláště odolné a mohou vyžadovat odlišné zacházení. K léčbě refrakterních bezoárů a urgentních případů, které se projevují gastrointestinálním krvácením a / nebo ileem, je třeba použít endoskopickou fragmentaci nebo chirurgické odstranění.