Myopatie

Definice

Myopatie označuje klinickou poruchu kosterních svalů. Abnormality struktury a metabolismu svalových buněk vedou k různým vzorům slabosti a dysfunkce. V některých případech se patologie rozšiřuje o srdeční svalová vlákna, což vede k hypertrofické nebo dilatační kardiomyopatii.

Zpět nahoru

Patofyziologie

Narušení strukturální struktury integrita a metabolické procesy svalových buněk mohou být výsledkem genetických abnormalit, toxinů, zánětů, infekcí a hormonální a elektrolytové nerovnováhy.

Zpět nahoru

Klasifikace

Myopatie lze rozdělit do dvou hlavních kategorií: zděděné a získané. Časový průběh, vzor svalové slabosti a absence nebo přítomnost rodinné anamnézy myopatie pomáhají rozlišovat mezi těmito dvěma typy. Raný věk nástupu s relativně delším trváním onemocnění naznačuje dědičnou myopatii a náhlá nebo subakutní prezentace v pozdějším věku je konzistentnější se získanou myopatií. Zděděné myopatie lze dále subklasifikovat jako svalové dystrofie, vrozené myopatie, mitochondriální myopatie a metabolické myopatie. Získané myopatie lze klasifikovat jako zánětlivé myopatie, toxické myopatie a myopatie spojené se systémovými stavy. Nejčastěji se vyskytující zděděné a získané myopatie jsou uvedeny v rámečku 1.

Zpět nahoru

Klinické rysy

Myopatie jsou charakterizovány motorickými příznaky při absenci senzorického postižení. Většina myopatií se projevuje slabostí zahrnující proximální svaly. Obvykle jsou svaly pánevního pletence zapojeny dříve a mnohem závažněji než svaly ramenního pletence. Některé myopatie jsou spojeny s atypickým rozdělením slabosti, jako je myositida s inkluzním tělem, zánětlivá myopatie, která se obvykle vyskytuje u starších mužů a která se projevuje slabostí flexorů prstů a čtyřhlavého svalu. Tabulka 1 uvádí distribuční vzorce konkrétních svalových poruch.

Dalšími běžnými příznaky jsou křeče, myalgie a námahová únava. Mnoho pacientů si stěžuje na potíže s vstáváním ze židle, lezením po schodech, výměnou žárovky nebo mytím a česáním vlasů. U metabolických myopatií spojených s rhabdomyolýzou (definované jako zvýšení kreatinkinázy 10krát oproti normální hodnotě) mohou pacienti hlásit čajově zbarvenou nebo tmavou moč, zejména po intenzivním cvičení. Rabdomyolýzu lze pozorovat také při infekční etiologii, expozici alkoholu a toxickým látkám.

Při fyzikálním vyšetření mnoho pacientů s myopatií, zejména u pacientů se získanými myopatiemi, vykazuje symetrickou svalovou slabost v proximálním až distálním gradientu. Senzace je neporušená a hluboké šlachové reflexy jsou zachovány, pokud není silná slabost. U svalových dystrofií, které mají tendenci se projevovat v dětství nebo dospívání, může být kromě pomalu postupující slabosti přítomna dušnost, srdeční abnormality, kontraktury, lopatkové křídla, hypertrofie lýtka a kostní deformity. Respirační kompromis je běžným rysem kritické nemoci myopatie, amyloidní myopatie, intersticiálního plicního onemocnění spojeného s dermatomyozitidou, deficitu kyselé maltázy a velmi vzácně podtypem svalové dystrofie končetinového pletence (LGMD 2I). Myopatie s dalšími extramuskulárními projevy jsou uvedeny v tabulce 1. Někteří pacienti mají ve skutečnosti normální vyšetření, například pacienti s metabolickými myopatiemi, u nichž jsou příznaky přechodně přítomny až po fyzické námaze.

Zpět nahoru

Diagnóza

Klinická anamnéza je při identifikaci přítomnosti myopatie a zúžení diferenciální diagnózy. Pacient by měl být zejména dotázán na léky a historii rekreačních drog (zejména alkoholu), vystavení chemickým látkám, intoleranci cvičení, vývoj v dětství a rodinnou anamnézu onemocnění svalů nebo zpoždění vývoje motorů.

Laboratorní testování

Sérologické testování, které může naznačovat poškození svalů, zahrnuje zvýšení kreatinfosfokinázy (CPK), aldolázy, laktátdehydrogenázy (LDH) a jaterních enzymů. Pro vyloučení častějších příčin myopatie, které jsou uvedeny v rámečku 2, lze získat screeningový panel laboratorních testů. V případech podezření na primární zánětlivou myopatii lze za účelem stanovení prognózy a vyloučení souvisejících stavů zvážit použití specifických autoprotilátek. . Například přítomnost anti-Jo protilátky v dermatomyozitidě předpovídá superponované intersticiální plicní onemocnění. Kromě toho by tito pacienti měli být také vyšetřeni na základní systémové autoimunitní onemocnění s rozsáhlým autoimunitním panelem a hladinami angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). U myopatií, které jsou doprovázeny polyneuropatií, postižením ledvin a restriktivní kardiomyopatií, by měly být zváženy studie imunofixační elektroforézy v séru a moči, aby se vyloučila možnost amyloidního onemocnění. Genetické testování je k dispozici u některých zděděných myopatií. Ty jsou uvedeny v tabulce 2.

Test ischemického předloktí

Tradiční test používaný při hodnocení podezření na metabolickou myopatii je test ischemického předloktí. To se provádí získáním výchozích hladin amoniaku a laktátu v séru odebraných z předloktí. Pacient pak toto rameno cvičí po dobu 1 minuty, poté se měří opakovaná hladina laktátu a amoniaku v krvi. To se opakuje v několika intervalech (1, 2, 5 a 10 minut). V normálním svalu způsobuje výsledná ischemie 3 až 5násobné zvýšení hladin laktátu. Naproti tomu pacienti s poruchami ukládání glykogenu po cvičení nevykazují žádnou změnu hladin laktátu.

Elektrodiagnostické studie

Elektromyogram (EMG) je elektrická studie nervů a svalů, která hraje důležitou roli při potvrzování přítomnosti, trvání a závažnosti myopatie. Studie může také odhalit speciální nálezy, jako jsou myotonické potenciály. Jedná se o elektrický ekvivalent klinické myotonie, která se projevuje narušením uvolnění svalů po silných kontrakcích; například pacienti nemohou uvolnit předměty ze svého sevření. Myotonické potenciály mají charakteristický zvuk potápěčské bomby na EMG a mohou pomoci směřovat k diagnostice myotonické dystrofie, pokud jsou nalezeny ve vhodných svalech.

Ačkoli je EMG nedílnou součástí hodnocení myopatie, může být normální u mírných myopatií, steroidních myopatií a řady metabolických myopatií. Proto je důležité si uvědomit, že normální EMG nevylučuje přítomnost myopatie.

Svalová biopsie

Histopatologické vyšetření svalu může být užitečné při určování konkrétního typu svalu onemocnění, zejména u pacientů s podezřením na zánětlivou nebo infekční myopatii. Výběr optimálního svalu k biopsii je velmi důležitý, protože faktory, jako je silná slabost a technické artefakty, mohou bránit přesné histologické diagnóze.Ideální sval, který by měl být odebrán, je ten, který je klinicky zapojen, ale stále má antigravitační sílu, protože závažnější slabost může vést k neužitečným, nespecifickým nálezům fibrózy. Vyvarujte se také svalů, které byly vyšetřeny EMG, protože jehelní část elektrické studie mohla způsobit lokální poškození, což může vést k falešným nálezům. Běžná místa pro biopsii zahrnují bicepsy a deltové svaly na horní končetině a kvadricepsy a svaly gastrocnemius na dolní končetině.

Zpět nahoru

Léčba

Zděděno Myopatie

U většiny pacientů s vrozenou myopatií nebo svalovou dystrofií je léčba do značné míry podpůrná a zahrnuje fyzikální terapii, pracovní terapii, léčbu kontraktur, výživu a genetické poradenství. U pacientů s Duchennovou svalovou dystrofií bylo prokázáno, že léčba prednisonem v dávce 0,75 mg / kg / den zlepšuje sílu a objem svalstva a zpomaluje přirozený průběh onemocnění. Pacienti by také měli být časem sledováni kvůli komplikacím spojeným s kyfoskoliózou nebo postižením srdečních, dýchacích nebo bulbárních svalů. U pacientů s mitochondriální myopatií malé studie prokázaly určitý přínos monohydrátu kreatinu (5–10 g / den), ale konzistentní přínos nebyl pozorován u náhrady koenzymem Q10. Nakonec by mělo být genetické poradenství poskytováno všem pacientům s dědičnou myopatií a jejich rodinným příslušníkům.

Získané myopatie

Myopatie, které jsou výsledkem systémových onemocnění, se nejlépe léčí korekcí podkladového endokrinního systému nebo elektrolytu. abnormalita. U pacientů s rhabdomyolýzou vyvolanou drogami nebo toxiny je klíčové vysazení problematického činidla. Kontrola základní infekce je důležitá u bakteriálních, parazitárních nebo spirochet souvisejících s myopatií, stejně jako u postinfekčních zánětlivých myozitid. U myositidy související s HIV může být léčba kombinací vysoce aktivní antiretrivirové terapie (HAART) a steroidů prospěšná.

U pacientů se zánětlivými myopatiemi nebo u pacientů souvisejících se základními autoimunitními chorobami může řada imunomodulačních k léčbě lze použít léky. Nejčastěji se používají orální a intravenózní steroidy, ve většině případů s příznivými výsledky. Často se používají režimy denního prednisonu v dávce 1,5 mg / kg denně nebo intravenózního methylprednisolonu v dávce 500 až 1 000 mg po dobu 3 až 5 dnů. Může být také užitečný intravenózní imunoglobulin (IVIg), methotrexát, azathioprin a cyklofosfamid. Bohužel, myositida s inkluzním tělem, i když je klasifikována jako zánětlivá myopatie, je obvykle odolná vůči imunosupresivní léčbě a pokračuje v progresi s výraznou dysfagií a generalizovanou slabostí v čase.

Rhabdomyolýza

u pacientů s rhabdomyolýzou je léčba zaměřena na prevenci selhání ledvin v akutním prostředí. Prvořadá je intenzivní hydratace s pečlivým sledováním funkce ledvin a elektrolytů. U pacientů se základní metabolickou myopatií je při prevenci opakujících se epizod nutná výuka dodržování mírnějšího cvičebního programu a vyhýbání se intenzivnímu cvičení a hladovění. Opatření, která byla navržena jako užitečná, zahrnují nasycení sacharosou před cvičením u některých poruch ukládání glykogenu a nízkotučné stravování s vysokým obsahem sacharidů u pacientů s poruchami ukládání lipidů.

Zpět nahoru

Zvláštní upozornění

Statinová myopatie

Výskyt svalových symptomů u pacientů užívajících statiny se ve velkých studiích pohyboval od 5% do 18% a uvádí se, že jsou závažné u 0,1%. Protože statiny jsou jedním z nejčastěji předepisovaných léků na celém světě, představují tato procenta významný počet postižených pacientů. Příznaky se mohou pohybovat od mírných křečí až po závažnější myalgie, bolest a slabost. Ve vzácných případech byla hlášena také rhabdomyolóza. Přesný mechanismus, kterým statiny způsobují myopatii, není znám, ale předpokládá se mitochondriální dysfunkce a snížené hladiny koenyzmu Q10. Specifické rizikové faktory pro rozvoj statinové myopatie zahrnují vyšší dávky, menší tělesný rámec, onemocnění jater a ledvin, cukrovku, hypotyreózu a genetické faktory, které ovlivňují metabolismus statinů. Mezi rizikové faktory patří také užívání alkoholu nebo léků, které interferují s metabolismem statinů, jako je gemfibrozil, makrolidová antibiotika, antimykotika a inhibitory HIV proteázy.

Léčba závisí na pacientových symptomech a hladinách CPK. Pokud je CPK méně než pětkrát normální, postačí uklidnění. Pokud jsou hladiny CPK 5 až 10krát normální a pacient je asymptomatický nebo je schopen tolerovat příznaky, může statin pokračovat. Pokud jsou však příznaky nesnesitelné, měl by být statin vysazen, dokud se CPK normalizuje. Pokud je CPK více než 10krát normální, měl by být statin vysazen, dokud se hladiny nevrátí k normálu.V těchto případech, jakmile je CPK opět normální, může být znovu zaveden stejný statin v nižší dávce nebo v dávkování každý druhý den, nebo jiný typ statinu, jako je fluvastatin nebo pravastatin (které byly spojeny s nižším výskytem myalgie kvůli jejich farmakologickým vlastnostem). Pokud však CPK někdy překročí 50krát normální hodnotu nebo pokud dojde k selhání ledvin, je třeba zvážit alternativní strategie snižování lipidů, jako je aferéza lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) nebo červená kvasnicová rýže. Přidání koenzymu Q10 v dávce 200 mg / den může být také užitečné při snižování vývoje myalgií vyvolaných statiny.

Bylo také prokázáno, že statiny způsobují zánětlivou myopatii změnou imunitního systému. Tento typ myositidy nevyřeší samotné vysazení statinu a vyžaduje imunosupresivní léčbu.

Myopatie kritických nemocí

Pacienti s prodlouženým pobytem na jednotce intenzivní péče (ICU) jsou ohroženi rozvojem myopatie kritických nemocí, která obvykle vede k ochablé kvadruparéze a je často doprovázena polyneuropatií kritických nemocí. Jelikož se jedná o nedávno zavedenou diagnózu; informace o jeho přesném výskytu nejsou známy. Řada studií prokázala, že se v prevalenci rovná polyneuropatii s kritickým onemocněním, která postihuje až 58% pacientů s prodlouženým pobytem na JIP a téměř 80% pacientů s multiorgánovým selháním nebo septickým šokem. Má se za to, že myopatie kritických nemocí je výsledkem hyperkatabolického účinku na sval nebo svalovou membránu. Souvisí to také s užíváním vysokých dávek steroidů v prostředí JIP. U pacientů s myopatií s kritickým onemocněním se optimalizace výživy a zahájení intenzivní fyzikální terapie po dobu několika měsíců ukázaly jako přínosné.

Maligní hypertermie

Maligní hypertermie reakce na anestetika a depolarizující látky blokující svaly, které se projevují jako svalová rigidita, horečka, svalová nekróza, myoglobinurie, metabolická acidóza, selhání ledvin a srdeční arytmie. Bylo vysoce spojeno s centrálním jádrovým onemocněním, zděděnou myopatií, která vzniká z mutací genu pro receptor ryanodinu. Ačkoli se jedná o vrozenou myopatii, onemocnění centrálního jádra se může projevit v dětství a dospělosti. Agresivní léčba kyslíkem, intenzivní opatření k ochlazení těla, hydratace, léčba hyperkalemie a dantrolen mohou být záchranou života. Pacienti se známým onemocněním centrálního jádra a jejich rodinní příslušníci by měli být předoperačně upozorněni na potenciální riziko maligní hypertermie.

Zpět nahoru

Souhrn

• Myopatie se týká dysfunkce kosterního a srdečního svalu z různých dědičných, metabolických, zánětlivých, infekčních nebo toxických etiologií.
• Pacienti mají obvykle proximální svalovou slabost dolních končetin více než paží bez senzorického postižení.
• Věk projevu, doba trvání nemoci a rozdělení slabosti jsou užitečné při určování klasifikace a etiologie myopatie.
• Sérologické testování, elektromyografie, biopsie svalů a genetické testování jsou užitečnými nástroji při identifikaci přítomnost myopatie a určování etiologie.
• Řízení zděděné myopatie do značné míry podporuje. U získaných myopatií je léčba zaměřena na základní příčinu.
• Léčba statinových myopatií závisí na hladinách kreatinfosfokinázy a stupni svalových symptomů. Při zahájení léčby statiny zvažte nižší dávky.

Zpět nahoru

Doporučené hodnoty

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Riziko myopatie při léčbě statiny u vysoce rizikových pacientů. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Směrem k „bezbolestnému“ předepisování statinů: Klinický algoritmus pro diagnostiku a léčbu myalgie. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopatické zánětlivé myopatie. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnostika a nová léčba svalových dystrofií. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R a kol: Vysokodávkové statiny a metabolismus kosterního svalstva u lidí: randomizovaná, kontrolovaná soud. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Myopatické komplikace lékařské nemoci. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolic myopathies: update 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
• Venero CV, Thompson PD: Správa statinové myopatie. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Zpět nahoru