Můj přístup k zlomeninám radiální hlavy

Problém

Zlomeniny radiální hlavy jsou běžné a jsou nejčastějšími zlomeninami loktů. Obvykle vznikají při pádu na nataženou ruku s loketem mírně ohnutým a pronativním. Přímý náraz může také způsobit zlomeninu radiální hlavy.

Zlomeniny radiální hlavy lze izolovat nebo jako součást složitějšího modelu zlomeniny lokte.

Klinická prezentace

Pacient si bude stěžovat na bolest a snížený rozsah pohybu. Když jsou konkrétně požádáni, obvykle si vzpomínají pouze na mírnou bolest nebo nepohodlí s dobrým rozsahem pohybu bezprostředně po pádu, přičemž v následujících 20 až 30 minutách dojde k silnější bolesti a ztuhlosti. To je způsobeno hemartrózou, která se vyvíjí a postupně táhne dobře inervovanou kapsli. Hemartróza omezuje pohyb svým objemem a bolestí způsobenou roztažením kapsle.

Diagnostické řešení

Hemartróza způsobí otok v posterolaterální části lokte, viditelný při prohlídce . Mediální strana je zkontrolována na hematom, což svědčí o poškození mediálního kolaterálního vazu. Flexe a extenze jsou sníženy v důsledku bolesti způsobené dalším roztahováním kapsle. Pronace a supinace mohou být bolestivé a snížené.

Je důležité rozlišovat mezi sníženým rozsahem pohybu zprostředkovaným bolestí nebo skutečným mechanickým blokem rotace, posunem fragmentů nebo interpozicí chrupavky ve zlomenině.

Radiální hlava bude při palpaci bolestivá. Tlak na radiální hlavu při otáčení předloktí může tuto bolest zvýraznit. Předloktí může být bolestivé v případě léze mezikostní membrány.

Zápěstí je vyšetřováno se zvláštním zájmem o distální radioulnární kloub a scaphoidní kost, protože se mohlo v době poranění zlomit.

Zobrazování

K diagnostice zlomeniny radiální hlavy obvykle postačují prosté rentgenové snímky (obrázek 1). Zlomeniny bez přemístění nejsou často snadno viditelné, ale znak zadního tukového polštáře je patognomický pro hemartrózu a nepřímý znak přemístění zlomeniny radiální hlavy. Skenování pomocí počítačové tomografie (CT) se běžně používají při zpracování zlomenin radiální hlavy. Přidružené léze jsou běžné a mohou se projevit na CT obrázcích (obrázek 2). CT je také velmi užitečné pro kvantifikaci přemístění fragmentů a počtu fragmentů.

Obrázek 1.

Obrázek 2.

Klasifikace

Masonova klasifikace se používá nejčastěji. Radiální zlomeniny hlavy jsou klasifikovány na základě počtu fragmentů a posunutí. U zlomenin typu 1 nejsou fragmenty přemístěny. U zlomenin typu 2 jsou fragmenty přemístěny o více než 2 mm a rozdrobená zlomenina je klasifikována jako zlomenina typu 3. Novější Mayo klasifikace zahrnuje stejné tři typy zlomenin, ale obsahuje příponu pro velmi časté přidružené léze, které často definují léčbu.

Neoperativní management

Neposunuté zlomeniny jsou léčeni konzervativně. Aspirace hematomu zmírní bolest a okamžitě zvýší pohyb. Lokální anestetikum může být injikováno do kloubu, pokud je přítomen blok rotace. Pronace a supinace se opakují, aby se vyhodnotilo, zda se jedná o skutečný mechanický blok nebo zda je snížený rozsah pohybu zprostředkován bolestí. Pro větší pohodlí lze nosit řemínek a pacientovi se doporučuje nezatěžovat předloktí po dobu 6 týdnů. Pacientovi se doporučuje okamžitě mobilizovat loket. Jednoduché rentgenové snímky se opakují 1 a 2 týdny po traumatu, aby se vyhodnotilo sekundární vytěsnění. Konečný rentgenový snímek se po 6 týdnech, kdy se zlomenina obvykle uzdraví a lze obnovit všechny činnosti každodenního života. Výsledky tohoto přístupu jsou obecně vynikající.

Indikace pro chirurgii

Mechanický blok pohybu, stejně jako přemístění fragmentů zlomenin, jsou indikací pro operaci izolovaných zlomenin radiální hlavy. Není neobvyklé, že indikace pro operaci je spojená zlomenina například proximální ulny. V těchto případech by měla být zlomenina radiální hlavy vyhodnocena na stabilitu fragmentu a může být indikováno fixování zlomeniny radiální hlavy, i když je minimální posunutí.

Chirurgická technika

V závislosti na typu zlomeniny lze k radiálním zlomeninám hlavy přistupovat otevřenou nebo artroskopickou technikou.Zlomeniny typu 2 mohou být léčeny artroskopicky, v závislosti na zkušenostech chirurga s touto technikou. Zlomeniny nebo zlomeniny se nejlépe léčí otevřenou technikou.

Obě techniky budou popsány níže.

Artroskopie

• Celková anestézie , standardní 4,5 mm dalekohled a artroskopické vybavení, kontrola turniketu, laterální dekubit

• Sterilní příprava pokožky a řasení

• Palpujte ulnární nerv a kostní body a označte příslušnou anatomii na kůži

• Insufflate the joint s fyziologickým roztokem

• Anteromediální prohlížecí portál

• Vložte obor a pomocí jehly vytvořte laterální portál

• Vymyjte zlomeninový hematom a všechny uvolněné osteochondrální fragmenty

• Zkontrolujte zlomeninu (obrázek 3), koronoidní proces a laterální měkké tkáně, včetně laterálního kolaterálního vazu (LCL)

Obrázek 3.

• Zmenšete zlomeninu sondou z bočního portálu

• Otáčením předloktí usnadněte zmenšení

• Pokud je dosaženo adekvátní redukce, lze naváděcí drát vyvrtat perkutánně nebo bočním portálem v závislosti na umístění zlomeniny. Tento krok lze také provádět a často se provádí později v rámci postupu, při pohledu z radiohumerálního žlabu.

• Změřte délku šroub a navrtejte vodicí drát kanylovaným vrtákem.

• Upevněte radiální hlavu kanylovaným šroubem bez hlavy. Odstraňte vodicí drát a posuďte stabilitu upevnění. V případě potřeby lze použít druhý šroub.

• Posterolaterální prohlížecí portál

• Zkontrolujte zadní kompartment, včetně ulnárního žlabu a špičky olecranonu a fossy. Vyhodnoťte mediální stabilitu pomocí valgusového stresu.

• Vymyjte zadní kompartment a odstraňte veškeré zbytky

• Umístěte obor do radiohumerálního žlabu

• Pomocí jehly vytvořte portál měkkých bodů. Vymyjte radiohumerální žlab a odstraňte veškeré zbytky.

• Zkontrolujte zmenšení a fixaci zlomeniny. Pokud zlomenina ještě nebyla fixována dříve, platí stejné kroky, dokud není dosaženo stabilní fixace.

Otevřený přístup k zlomeninám radiální hlavy

• Celková nebo regionální anestézie, kontrola škrtidla, poloha na zádech s rukou na paži, loket v 70 stupních flexe a pronace

• Sterilní příprava kůže a řasení

• Laterální zakřivený řez, 4 cm, se středem na radiální hlavě a laterálním epikondylu, sledující laterální humerální hřeben.

• Palpovat LCL. I když je vyboulený z laterálního epikondylu, je obvykle stále hmatatelný.

• Extenzorová šlacha se rozštěpila na přední hranu LCL. Alternativně lze použít Kocherův přístup, ale to není moje preference.

• Vyhodnoťte integritu LCL a vyřízněte prstencové vazy před laterální ulnární kolaterální vazivo nízkoprofilová fixace pomocí šroubů bez hlavy od hlavy po krk. V některých případech může být k dosažení adekvátní fixace zapotřebí radiální krční destička.

  V případech silného rozmělnění se fragmenty odstraní a stabilita se vyhodnotí působením valgusového napětí na loket. > Zkouška radiálním tahem se používá k vyhodnocení podélné nestability předloktí.

  Radiální hlavu raději vyměníme za kovovou protézu, ale pokud je loket a předloktí stabilní, může být řešením radiální resekce hlavy. p>

  Umístění protézy radiální hlavy závisí na použitém systému.

  Výška protézy je zásadní a měla by být v rovině s proximálním okrajem menšího zářezu sigmoidu, když je předloktí v neutrální poloze pozice (obrázek 4).

  Pokud byl LCL spuštěn, měl by být znovu vložen (obrázek 5). To lze provést pomocí kostních tunelů a fixace transosseus nebo pomocí kostní kotvy k fixaci vazu.

  Rozštěp šlachy extensoru je uzavřen vůči LCL, aby poskytl dodatečnou pevnost bočním strukturám

  Pokud je loket nestabilní po kostní rekonstrukci všech zlomenin a opravě vazů, lze použít dynamický externí fixátor. Toto není téměř nikdy indikováno pro izolované zlomeniny radiální hlavy.

Obrázek 4.

Obrázek 5.

Perly a úskalí techniky

• Vyvarujte se imobilizace zlomenin bez přemístění. Včasná mobilizace nezvyšuje riziko přemístění fragmentů a snižuje riziko ztuhlosti.

• Posuzujte vždy zadní aspekt capitellum pomocí artroskopická technika. Osteochondrální léze jsou běžné a fragmenty mohou způsobovat příznaky.

• Místo Kocherova intervalu použijte k radiální hlavici přístup rozštěpení šlachy extensoru. To umožňuje lepší vizualizaci radiální hlavy a nedochází k poškození LCL. Přední kapsle může být uvolněna z rozštěpu šlachy extensoru. To značně zvyšuje pohled a pracovní prostor.

• Fluoroskopické vyhodnocení délky šroubů může klamat. Po umístění šroubů vždy otočte předloktím a dávejte pozor na krepitus nebo škrábání.

• Nadměrné nebo nedostatečné prodloužení poloměru protézou sníží šance na dobrý výsledek. Použijte menší sigmoidní zářez na proximální ulně jako orientační bod, protože může dojít k narušení radiohumerálního vztahu.

Potenciální komplikace

Potenciální komplikace specifické pro artroskopická technika zahrnuje poranění neurovaskulárních struktur. Značení loketního nervu na kůži, insuflace kloubu a zkušenosti s artroskopií loktů snižují riziko poškození nervů.

Zvýšený otok předloktí a loktů může vést ke snížení rozsahu pohybu a teoreticky existuje riziko kompartment syndromu předloktí. Nízký tlak pumpy nebo vaků s fyziologickým roztokem, jakož i minimalizace doby provozu sníží výskyt otoků.

S ohledem na otevřenou techniku lze iatrogennímu poškození LCL zabránit použitím extensorového rozdělení přístup.

Je třeba se vyvarovat narušení hardwaru a nesprávné orientace nebo umístění protézy. Standardní antibiotická profylaxe sníží riziko infekce.

Ztuhlost je běžná a je nutná silná fixace fragmentů, která by měla umožnit včasnou mobilizaci.

Pooperační rehabilitace

Přidružené léze budou často určovat pooperační rehabilitaci, ale pokud je to možné, měl by být loket okamžitě mobilizován. Krátká imobilizace může být indikována pro pohodlí, ale neměla by přesáhnout 1 týden.

V případě vazivové opravy dáváme přednost použití dynamické loketní ortézy. Plná flexe je povolena, ale prodloužení je blokováno od 60 stupňů po dobu prvních 2 týdnů. Prodloužení mezi 2 a 4 týdny je povoleno na 30 stupňů a mezi 4 a 6 týdny je flexe i prodloužení zdarma. Výztuha je po 6 týdnech ukončena.

Výsledky / Důkazy v literatuře

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. „Associated poranění komplikující radiální zlomeniny hlavy: demografická studie. “Clin Orthop Relat Res. sv. 441. 2005. str. 351-5. (Zlomeniny radiální hlavy dospělých byly hodnoceny pro související léze. Průměrný věk byl 45 let. Poměr pohlaví byl přibližně 1 : 1. Muži byli v době poranění v průměru o 7 let mladší a utrpěli vážnější poranění. Asi 67% pacientů mělo zlomeninu radiální hlavy typu 1, 14% mělo typ 2 a 19% mělo rozdrcený typ 3 Zlomenina. Osm procent zlomenin typu 1, 50% zlomenin typu 2 a 75% zlomenin typu 3 mělo přidružená poranění. Přidružené zlomeniny byly časté, přičemž nejčastější přidruženou zlomeninou v lokti byly zlomeniny věnčitých tepen. ruptury kolaterálního vazu byly zjištěny u 11% pacientů, ale u mnoha dalších pacientů bylo prokázáno, že tato poranění zůstávají subklinická ts. Radiální hlava se zlomila jako součást vykloubení lokte u 14% pacientů. Není divu, že bylo zjištěno, že související poranění je častější u těžších poranění radiální hlavy.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. „Zlomeniny radiální hlavy – výhoda aspirace: prospektivní kontrolovaná studie.“ Zranění, svazek 18. 1987, str. 44–7. ((Tento klasický článek nejprve ukázal výhodu aspirace a časného pohybu oproti imobilizaci.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. „Samotná aspirace versus aspirace a injekce bupivakainu při léčbě nezasunutých zlomenin radiální hlavy: prospektivní randomizovaná studie“. sv. 18. 2009. s. 676-9.(Samotná aspirace nabízí významné snížení bolesti a usnadňuje časný pohyb loktu u zlomenin typu 1. Použití lokálního anestetika výsledky dále nezlepšilo. Lokální anestetikum může mít také nepříznivý účinek na kloubní chrupavku. S ohledem na to a nedostatek údajů prokazujících významné zlepšení oproti samotné aspiraci, podle mého názoru není použití lokálního anestetika indikováno, pokud není anestetikum podáváno za účelem vyhodnocení mechanického blokování pohybu.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. „Otevřená repozice a vnitřní fixace zlomenin radiální hlavy.“ J Bone Joint Surg Am. Sv. 84-A. 2002. str. 1811-5. (Autoři prezentují výsledky 56 chirurgicky ošetřených pacientů s typem 2 a 3 zlomeniny radiální hlavy. Selhání fixace nebo neunionu mělo za následek horší výsledky. Autoři dospěli k závěru, že odstranění radiální hlavy s nebo bez radiální náhrady hlavy je místo vnitřní redukce otevřené redukce pravděpodobně indikováno u zlomenin s více než třemi fragmenty a když je radiální hlava zlomena jako součást složitějšího vzorce poranění, což potenciálně ohrožuje hojení zlomenin.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. „Artroskopické řízení radiálu Mason typu 2 zlomeniny hlavy “. Traumatol Arthrosc. sv. 15. 2007, s. 1244-50. (Autoři prezentují výsledky 14 pacientů léčených artroskopicky asistovanou redukcí a vnitřní fixací zlomenin radiální hlavy typu 2. Výsledky byly dobré až vynikající u všech 14 pacientů. Autoři identifikují hodnocení a potenciální léčbu souvisejících intraartikulárních lézí jako jedna z výhod této techniky.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. „Neaartikulující část radiální hlavy: anatomické a klinické indikace pro vnitřní rotaci.“ J Hand Surg Am. Sv. 23. 1998. str. 1082-90. (Tento článek je nutností pro každého chirurga, který chirurgicky ošetří radiální hlavu. Autoři prokázali artikulační část 113 stupňů a zjistili korelaci této artikulační části s umístěním Listerova tuberkulózy. Jako vodítko nahmatejte Listerův tuberkul a přeneste jej na radiální hlavu. Hardware lze umístit na oblouk 90 stupňů s touto značkou uprostřed, aniž by docházelo k nárazům.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “Test poloměru: prediktor stability podélného předloktí “. JBJS-A .. sv. 84-A. 2002. str. 1970-6. (Symptomatická podélná radioulnární diskociace po radiální resekci hlavy je velmi obtížně léčitelná a výsledky jsou zklamáním. Autoři popisují test, jak se tomuto problému vyhnout. Pokud je test pozitivní, je absolutně indikována rekonstrukce radiální hlavy pomocí osteosyntézy nebo protetické náhrady. Fragmenty radiální hlavy jsou resekovány a Kocherova svorka je připevněna k proximálnímu radiálnímu pahýlu. Poloměr je potom jednoduše proximálně zatažen a je měřeno množství translace. Lze předpokládat prasknutí membrány interosseus s posunem pouhých 3 mm. Ruptura všech podélné stabilizátory povedou k překladu o více než 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. „Ověření menšího sigmoidu zářez ulny jako referenční bod pro přesné umístění protézy pro hlavu poloměru: kadaverická studie. “JBJS-Br. sv. 89. 2007. str. 413-6. (V této anatomické studii je proximální okraj t Ukázalo se, že menší zářez sigmoidu odpovídá výšce radiální hlavy. Tato studie nabízí důležitý mezník pro posouzení výšky náhrady radiální hlavy v klinickém prostředí.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. „Klinické výsledky po různých operativních výsledných metodách zlomenin radiální hlavy: Systematický přehled a metaanalýza klinického výsledku“. Injury. Sv. 44. 2013. str. 1540-50. (Z celkového počtu 851 klinických článků o radiálních zlomeniny hlavy bylo do tohoto přehledu a metaanalýzy zahrnuto závěrečných 58 článků. Bylo zahrnuto tisíc, dvě stě šedesát čtyři pacientů při průměrném sledování 67,5 měsíce. Autoři dospěli k závěru, že nejlepší byla otevřená redukce a interní fixace. výsledky pro zlomeniny radiální hlavy typu 2. Totéž bylo učiněno pro zlomeniny typu 3 za předpokladu, že je možná stabilní fixace a že volba mezi otevřenou repozicí a vnitřní fixací, resekcí nebo výměnou radiální hlavy by měla být provedena operativně, aby se předešlo pozdním komplikacím jako je nestabilita, pseudoartróza a přemístění fragmentů.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. „Selhání náhrady kovové radiální hlavy“. JBJS-Br. sv. 92. 2010. str. 661-7. (Kovová radiální náhrada hlavy byla odstraněna u 47 pacientů z různých důvodů. Nejběžnějším důvodem bylo bolestivé uvolnění protézy. Mezi další důvody patřila ztuhlost, nestabilita a infekce.Radiografické známky prodloužení byly zjištěny u 11 ze 47 pacientů a všichni kromě jednoho pacienta měli degenerativní změny v lokti.)

Shrnutí

Zlomeniny radiální hlavy jsou běžné. Výsledky léčby jsou dobré. Radiální zlomeniny hlavy jsou klasifikovány do jednoho ze tří typů. Přidružené léze jsou přidány jako přípona. Izolované zlomeniny typu 1 jsou léčeny konzervativně aspirací kloubu a mobilizací lokte, jak to bolest dovolí. Vymístěné zlomeniny typu 2 jsou léčeny redukcí a fixací fragmentů. To lze provést pomocí artroskopické nebo otevřené techniky. Rozdrcené zlomeniny typu 3 jsou ošetřeny resekcí fragmentů a umístěním radiální protézy hlavy. Radiální resekce hlavy je možností u pacientů se stabilním loktem a předloktím, je však třeba postupovat opatrně, protože související léze jsou běžné. Je třeba se za každou cenu vyhnout dlouhodobé imobilizaci lokte a je-li třeba chránit vazivové struktury, lze použít sklopnou dynamickou ortézu lokte.