Co je to maximum z kapsy?
Maximální průměr v hotovosti je maximum, které pojistník zdravotního pojištění zaplatí každý rok za hrazené náklady na zdravotní péči. Nazývá se také limit out-of-pocket. Tato omezení pomáhají pojistníkům kontrolovat riziko omezením jejich podílu na nákladech na zdravotní péči. Pomáhá také pojistitelům kontrolovat riziko tím, že se pojistníci stávají odpovědnými za část jejich nákladů na zdravotní péči.
Poté, co pojistník dosáhne maxima v hotovosti, zaplatí zdravotní pojišťovna 100% povolených výdajů na zdravotní péči. To pomáhá jednotlivci vyhnout se velkým finančním problémům spojeným s vysokými náklady na zdravotní péči v letech, kdy potřebují hodně léčby.
Vysvětlení maxima z kapsy
Pojistné na zdravotní pojištění se nezapočítává do maxima v hotovosti. Rovněž se nevyvažují poplatky za fakturaci za služby, které dostáváte od poskytovatelů mimo síť.
Také náklady, které nejsou považovány za kryté výdaje, nepřesahují maximální částku z kapsy. Například pokud pojištěný zaplatí 2 000 $ za volitelnou operaci, která není kryta, tato částka se do maxima nezapočítá. To znamená, že pojistník by mohl v daném roce skončit s platbou vyšší, než je hotovostní limit.
Do odečtu se přesto započítávají spoluúčast, spoluúčasti a spoluúčast – z maxima kapsy podle zákona o cenově dostupné péči. Pro rok 2020 jsou hotová maxima 8 150 $ pro jednotlivce a 16 300 $ pro rodiny. Tyto limity pro rok 2021 vzrostou o 8 550 $, respektive o 17 100 $.
Zdravotní plány zdravotního pojištění na trhu s bronzem a stříbrem mají nižší měsíční pojistné a vyšší limity mimo kapsu. Plány se zlatem a platinou, které mají vyšší měsíční pojistné, mají obvykle nižší limity z kapsy.
Jednotlivci a rodiny s nižšími příjmy však mohou mít nárok na snížené out-of-pocket maxima prostřednictvím slev na snížení nákladů na sdílení nákladů. Abyste měli nárok, musíte splnit požadavky na příjem a zaregistrovat se do plánu zdravotního pojištění na trhu v kategorii stříbro.
Maximum z kapsy vs. odečitatelné
Maximální částka v hotovosti se liší od odpočitatelnosti plánu. Částky, které platíte za kryté služby, směřují k vaší odpočitatelné částce jako první. To je částka, kterou musíte zaplatit, než se vaše pojištění naběhne.
Jakmile splníte odpočitatelnou částku, můžete nést odpovědnost za procento krytých nákladů (tzv. spoluúčast). Tyto platby vám pomohou dosáhnout vašeho maxima v hotovosti. Jakmile této částky dosáhnete, pojistný plán zaplatí 100% krytých výdajů.
Jak fungují limity z kapsy
Pokud jste kryli operaci, která stojí 10 000 $, nejdříve zaplatíte odpočitatelnou částku ve výši 4 500 $, která poté ponechá 5 500 $. Protože vaše spoluúčast je 40%, dlužíte dalších 2 200 $ a pojišťovna pokryje zbývajících 3 300 $ – to je, pokud jste neměli out-of-pocket maximum.
Vaše roční výdaje jsou však omezeny na 6 000 $. Už jste zaplatili 4 500 $, takže ze zůstatku 5 500 $ zaplatíte pouze 1 500 $. Zbývajících 4 000 $ pojišťovna vyzvedne. Vaše celkové náklady na operaci jsou 6 000 $ a následné návštěvy u vašeho lékaře v síti hradí váš pojištění, protože jste za rok dosáhli svého maxima v hotovosti.