Termín aberantní vedení označuje přechodný blok větve, který není způsoben předchozími abnormalitami QRS, vodivostí vedlejší cesty nebo nežádoucími účinky léků. 1 Blok se může objevit na kterékoli úrovni systému His-Purkinje a může být způsoben různými mechanismy. Blok fáze 3 (závislý na tachykardii) je způsoben invazí do tkáně během účinné refrakterní periody a může být fyziologickým nebo patologickým jevem. Zvláštní formou tohoto bloku je blok závislý na zrychlení, který je způsoben změnami srdeční frekvence. Blok fáze 4 (závislý na bradykardii nebo na pauze) je téměř vždy patologický. Vyskytuje se po skončení refrakterní periody v důsledku sníženého membránového potenciálu, kvůli zvýšené His-Purkinjeho automatičnosti nebo částečné depolarizaci léze myokardu. Čtvrtý a poslední aberantní mechanismus je způsoben skrytým vedením, které je definováno jako šíření impulsu v konkrétním systému vedení a lze ho rozpoznat pouze podle jeho účinku na impuls, interval nebo následující cykly. jeho název, tento jev nelze pozorovat na povrchovém elektrokardiogramu (EKG).

Uvádíme případ 86leté ženy, která byla přijata na pohotovost pro palpitace a dušnost. Před několika lety byla kardiologem vyšetřena na asymptomatickou sinusovou bradykardii, pro kterou nebyla léčena. Fyzikální vyšetření odhalilo nepravidelné zvuky srdce nízké intenzity bez šelestů a bibazálních praskání bez dalších zajímavých nálezů. Při přijetí ukázalo EKG fibrilaci síní s ventrikulární odpovědí kolem 100 tepů za minutu, s levým předním fascikulárním blokem (LAFB), střídaným s údery s užším komplexem QRS (obrázek 1A a obrázek v doplňkovém materiálu). Během pobytu na pohotovosti bylo pacientce podáno intravenózně 2,5 mg atenololu a bylo dosaženo sinusového rytmu rychlostí 39 tepů za minutu s normalizací morfologie QRS (obrázek 1B a obrázek v doplňkovém materiálu). Pacient byl propuštěn bez antiarytmické léčby. Po 3 týdnech byla přijata s výraznou astenií a dokumentovanou sinusovou bradykardií při 35 tepech za minutu, za kterou dostala kardiostimulátor DDD.

Obrázek 1.

A: Elektrokardiograf s 12 vodiči. B: Kompletní sledování EKG při přijetí. Beaty 1–38 jdou po sobě, přestože jsou ve 2 různých svodech (II a V5). Délky cyklů mezi beaty jsou zobrazeny v milisekundách. Dolní panel zobrazuje morfologii QRS po intravenózním podání 2,5 mg atenololu a konverzi na sinusový rytmus. C: Vztah QRS morfologie s délkou cyklu a morfologií předchozího rytmu. LAFB, levý přední fascikulární blok.

(0,51 MB).

Pečlivá analýza EKG získaná během epizody jasně ukázala 2 typy QRS: a) QRS s morfologií LAFB (120 ms), střídavě s b) úzkou QRS s malou odchylky v ose a délce trvání (90–100 ms). Navíc v delších intervalech R – R měly beaty vždy morfologii LAFB. Na obrázku 1C, který porovnává morfologii QRS s délkou cyklu a předchozím komplexem QRS, lze jasně rozlišit dvě oblasti.3 V zóně 1 (R – R, 400–530 ms) závisí morfologie QRS na předchozím rytmu , (tj. pokud je předchozí rytmus úzký, následující rytmus bude mít morfologii LAFB). Jedinou výjimkou z tohoto pravidla jsou beaty 32–33, což lze vysvětlit proniknutím impulsu ve fázi nadpřirozeného vedení předního fascikulu.3,4 Avšak v zóně 2 (R – R > 600 ms) má komplex QRS vždy morfologii LAFB nezávisle na morfologii předchozího rytmu, což naznačuje blok závislý na bradykardii. Zajímavým aspektem tohoto případu je, že na rozdíl od toho, co by se dalo očekávat u tohoto typu bloku, po mnohem delším intervalu RR (> 1 500 ms) se QRS stane normálním.

Obrázek 2 ukazuje navrhovaný mechanismus pro tato zjištění. S krátkými intervaly R – R (zóna 1) se v předním svazku vyskytuje anterográdní a retrográdní blok, díky kterému je následující impuls schopen vést anterogradálně, protože má čas na repolarizaci. Tímto způsobem lze malé odchylky v úzkých komplexech QRS vysvětlit jejich výskytem v různých okamžicích v jejich relativní refrakterní periodě s vyšším nebo nižším stupněm latence (např. Rytmy 3 a 7 nebo 13 a 15). S velmi dlouhými délkami cyklu dochází k regeneraci tkáně a trvalému anterográdnímu vedení. Cohen et al5 popsali tento jev na konci 70. let a nazvali jej alternativní větvový blok závislý na pseudobradykardii (tj. Blok fáze 3).Aby k tomu mohlo dojít, retrográdní efektivní refrakterní doba předního fascicle by měla být kratší než anterográdní efektivní refrakterní doba, a tak upřednostňovat skryté retrográdní vedení.4 = „28de12520e“>

Tento mechanismus jsme mohli potvrdit (obrázek 2B), protože našemu pacientovi byl implantován kardiostimulátor DDD. Střídavý LAFB byl produkován stimulací AAI při 100 tepech za minutu, při 70 tepech za minutu byly všechny tepy prováděny s morfologií LAFB a při 60 tepech za minutu byly všechny tepy úzké, což potvrdilo blokádu závislou na tachykardii.