PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA

41letá pravá žena s diagnózou syndromu ztuhlé osoby byla přijata nemocnice jako pohotovost dne 2. ledna 2004 s prodlouženými a bolestivými křečemi extenzoru postihujícími krk a záda, paže a nohy. Kvůli tomuto stavu byla po mnoho měsíců spoutaná a byla plně závislá na pečovatelích. Její pravidelné léky sestávaly z baclofenu 40 mg třikrát denně, dantrolenu sodného třikrát denně, náplasti fentanylu 25 mg dvakrát týdně a doplňkového parenterálního diazepamu až 80 mg denně a diamorfinu až 25 mg denně, aby zvládla její těžkou léčbu bolestivé křeče.

Tón byl výrazně zvýšen ve všech svalových skupinách, převážně v axiálních a proximálních svalech končetin, kde byla ztuhlost. Měla „překvapivou reakci“, která vyústila v bolestivé křeče extenzoru (obr. 1A). Dříve zažila podobné epizody, které vyžadovaly opakované přijetí během předchozích tří let.

U pacienta byl v srpnu 2001 diagnostikován syndrom ztuhlé osoby. Počáteční klinické příznaky zahrnovaly bolestivé křeče míchy a deformace chodidel při chůzi s výskytem dystonie. Spontánní nedobrovolné potenciály motorické jednotky byly demonstrovány na EMG (viz obr. 1A), ve kterém byla forma a velikost jednotlivých motorických jednotek normální, s výjimkou myopatického procesu nebo denervace. Měla pozitivní sérum anti-GAD (tabulka 1), které podporovalo diagnózu. Při opětovném vyšetření v roce 2003 byl CSF pozitivní na protilátky proti GAD, ale negativní na oligoklonální pásy (viz tabulka 1).

Minulá anamnéza zahrnovala hysterektomii a bilaterální salpingo-ooforektomii pro premenstruační dysforickou poruchu a leukopenii sekundární k IgM antigranulocytovým protilátkám. Antigastrické parietální buňky, antimitochondriální, protisladké svaly, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrofilní cytoplazmatické a antiendomysiální protilátky a revmatoidní faktor a antinukleární protilátky byly negativní. Nekuřila tabák ani nepila alkohol. Její rodinná anamnéza byla pozoruhodná pouze u ischemické choroby srdeční z matčiny strany.

V průběhu let po stanovení diagnózy byly vyzkoušeny různé antispastické látky, včetně tizanidinu, piracetamu, fenobarbitalu a lokálního botulotoxinu (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injekce. Tolerovány byly pouze diazepam, baclofen a dantrolen, které poskytly subjektivní prospěch.

Byly vyzkoušeny různé léčby modifikující onemocnění. Od listopadu 2001 do května 2003 absolvovala sedm cyklů intravenózního imunoglobulinu; po úvodních dvou kurzech došlo k určitému funkčnímu zlepšení, ale ne následně. Uvažovalo se o léčbě plazmaferézou, ale nebylo možné ji realizovat kvůli náboženskému přesvědčení (pacient je svědek Jehovův).

Cyklofosfamid byl zaveden v květnu 2002 s určitou výhodou, ale kvůli silné neutropenii musel být zrušen. Mykofenolát mofetil byl zahájen v květnu 2003 v dávce 500 mg dvakrát denně a byl zpočátku účinný, ale později musel být zvýšen na 1 g dvakrát denně, poté na 1,5 g dvakrát denně v listopadu 2003 kvůli recidivě příznaků. Bylo ukončeno v prosinci 2003, protože dávka již nekontrolovala onemocnění. Poté jí byly podávány infuze intratekálního hydrokortizonu (500 mg) jednou týdně po dobu čtyř týdnů ve snaze potlačit jakýkoli intratekální klon buněk produkujících protilátky. Tato léčba přinesla krátkodobý přínos a umožnila pacientce vrátit se domů na Vánoce před readmisí v lednu, kdy se její příznaky zhoršily.

Rituximab byl podáván intravenózně dne 9. ledna 2004 v dávce 375 mg / m2. Rituximab je chimérická lidská myší monoklonální protilátka proti CD20, která specificky vyčerpává zralé B lymfocyty nevratnou vazbou a ničí je apoptózou, cytotoxicitou závislou na protilátkách (ADCC) a lýzou zprostředkovanou komplementem.Patnáct dní po infuzi začala tuhost ustupovat a pacientka byla schopná se posadit a osprchovat se poprvé po více než dvou letech. Obrázek 1B ilustruje normalizaci EMG pravého vastus lateralis po tomto ošetření. CSF byl znovu vyšetřen v den propuštění, 17 dní po léčbě rituximabem, a nebyly detekovatelné žádné protilátky proti GAD. Jeden měsíc po propuštění byla stabilní a příznaky byly snadno zvládnuty malými dávkami perorálních benzodiazepinů a analgezie.

Příznaky se začaly objevovat po šestém týdnu a byla znovu přijata a byla jí podána čtyřtýdenní intravenózní léčba rituximabem stejná dávka v týdenních intervalech a mykofenolát mofetil byl znovu zaveden v dávce 1 g dvakrát denně. Její stav se po 14 dnech znovu zlepšil a na konci kurzu byla propuštěna, kdy byla schopna stát a chodit s pomocí, sedět a sprchovat se.