Úvod
Čtvrtina všech ischemických chorob tahy (pětina všech tahů) jsou lakunárního typu.
- Lacunární infarkty jsou malé infarkty (průměr 2–20 mm) v hluboké mozkové bílé hmotě, bazálních gangliích nebo mostech, u nichž se předpokládá, že jsou výsledkem okluze jedné malé perforující tepny zásobující subkortikální oblasti mozku.
- Ačkoli se jedná o uznávaný podtyp mozkové mrtvice již více než 50 let, příčina lakunární ischemické cévní mozkové příhody a to, zda se liší od kortikální ischemické cévní mozkové příhody, zůstává předmětem debaty.
- Lacunární mrtvice není benigní; 30% pacientů zůstává závislých a skromná dlouhodobá data naznačují, že až 25% pacientů má druhou cévní mozkovou příhodu do 5 let.
- Lacunární cévní mozková příhoda je způsobena mozkovou chorobou malých cév (cSVD), což je termín používaný pro různé patologické procesy ovlivňující malé cévy mozku. cSVD hraje klíčovou roli při lakunárním mozkovém infarktu a hlubokém nebo kortikálním krvácení. Kromě kognitivního úpadku a demence jsou s cSVD často spojeny také problémy s chůzí.
Toto 3minutové video představuje téma dobře
Klinicky relevantní anatomie
Lakunární infarkty jsou definovány jako malé subkortikální léze o velikosti menší průměr větší než 15 mm způsobený okluzí pronikající tepny z velké mozkové tepny, nejčastěji z Willisova kruhu. Tyto malé tepny vznikají v ostrých úhlech od hlavních cév a jsou anatomicky náchylné ke zúžení a okluzi. Mezi další běžné zdroje těchto pronikajících tepen patří střední mozková tepna a bazilární tepna. Další informace viz Brain Anatomy
Obrázek ukazuje rotující mozek, hypothalamus = červený, amygdala = zelený, hippocampus / fornix = modrý, pons = zlatý, hypofýza = růžový
Anatomické rozdělení lakunárních syndromů a infarktů je nejčastěji v
- bazálních gangliích (globus pallidus, putamen, thalamus a caudate)
- Pons,
- subkortikální struktury bílé hmoty (vnitřní kapsle a koróna vyzařují).
- Tato anatomická místa odpovídají lézím na lentikulostrátových tepnách, přední choroidální tepně, thalamoperforantních tepnách, paramediánních větvích bazilární tepny a Heubnerově opakované tepně z přední mozkové tepny.
Lacunární syndromy.
Bylo popsáno více než 20 lakunárních syndromů, ale nejčastější jsou čistá motorická hemiparéza, čistá smyslová mrtvice, ataxická hemiparéza, senzomotorická mrtvice a dysartria- syndrom neohrabaných rukou
Epidemiologie
Americká studie zjistila, že přibližně 16% prvních ischemických cévních mozkových příhod ve Spojených státech jsou lakunární cévní mozkové příhody a u afroameričanů představitelé lacunárních infarktů představovali 22% první případy ischemické cévní mozkové příhody.
Další zdroj uvádí, že čtvrtina všech ischemických mozkových příhod (pětina všech mozkových příhod) je lakunárního typu.
Data porovnávající frekvenci lakunárních mozkových příhod mezi různá pohlaví, rasy a celosvětové populace nejsou snadno ac cessible. Jedna japonská studie uvádí, že frekvence lakunárních infarktů se od 60. let 20. století snížila kvůli agresivnější kontrole rizikových faktorů, zejména hypertenze.
Mechanismus poranění / patologický proces
Dr . Miller Fisher poprvé popsal arteriální patologii pod mezerami v polovině 20. století.
Patofyziologie lacunárních syndromů je neodmyslitelně spojena se 2 vaskulárními patologiemi pronikajících tepen z hlavních intrakraniálních a extrakraniálních tepen:
- zahuštění média vedoucí ke snížení arteriálního průměru
- obstrukce původu tvorbou mikroatheromu.
- Okluzivní onemocnění je způsobeno: chronickou hypertenzí; cukrovka a další genetické faktory. To způsobí mediální zesílení fibrinoidní nekrózou, hypertrofií hladkého svalstva a dalšími prvky pojivové tkáně, což vede k okluzi v těchto pronikajících tepnách (což způsobí malý infarkt v oblasti dodávané touto malou cévou).
- Kolaterální oběh v těchto vzdálených pontinních a subkortikálních oblastech je velmi omezený a u těchto pacientů je postiženo více pronikajících cév. Oblasti infarktu splývají a vytvářejí jezerní oblasti infarktové / edematózní mozkové tkáně.
- Hojení této tkáně nakonec vytvoří „mezery“.
Klinická prezentace
Lakunární syndromy nejčastěji postihují starší osoby s dlouhodobou hypertenzí. Jinak mohou mít mladší pacienti s lakunárními syndromy diagnózu vzácných genetických stavů.
Předkládaná stížnost obvykle nebude obsahovat kortikální příznaky, jako je agnosia, afázie, zanedbávání, apraxie nebo hemianopsie.
Tyto lakunární infarkty obvykle způsobují příznaky během minut až hodin, ale mohou postupovat koktavým průběhem.
Klinické rysy a nálezy fyzikálních vyšetření lakunárních syndromů jsou charakteristické pro typ lacunárního syndromu. Mezi 5 nejčastějších z nich patří
- Čistá motorická hemiparéza: slabost na jedné straně těla (obličej, paže a noha) bez kortikálních znaků a senzorických příznaků.
- Čistý smyslový úder: jednostranná necitlivost obličeje, paže a nohy bez kortikálních znaků nebo motorických deficitů. Budou narušeny všechny senzorické modality.
- Ataxická hemiparéza: jednostranná ataxie končetin a slabost, která nepřiměřeně souvisí s deficitem síly / motoru. Možná další ipsilaterální cerebelární příznaky, jako jsou dysartrie, dysmetrie a nystagmus, aniž by vykazovaly kortikální příznaky.
- Senzomotorická mrtvice: slabost a necitlivost obličeje, paže a nohy bez kortikálních znaků.
- Syndrom neohrabané ruky: Je to nejméně časté ze všech lakunárních syndromů – slabost obličeje, dysartrie, dysfagie a dysmetrie / neohrabanost jedné horní končetiny.
Diagnostický Postupy
Počáteční vyhodnocení podezření na lakunární cévní mozkovou příhodu zahrnuje zobrazení mozku pomocí CT mozku a MRI. Vzhledem k tomu, že malé perforující tepny je obtížné vizualizovat pomocí CTA a MRA, je diagnóza stanovena porovnáním klinických rysů pacienta s malým, nekortikálním infarktem pozorovaným na CT / MRI. Počáteční CT / MRI je také užitečné při vyloučení život ohrožujících stavů, jako je intracerebrální krvácení nebo herniace.
Obvykle se zaznamenává pacientova anamnéza hypertenze nebo cukrovky a odpovídá klinickým projevům a akutní ischemii při zobrazování mozku. vše, co je potřeba k diagnostice lakunárních infarktů. Pokud je klient mladší, je nutné další vyšetření.
Management / Intervence
Akutní léčba lakunárních infarktů je obdobou akutních ischemických cévních mozkových příhod.
Pacienti s lakunárními infarkty jsou ošetřováni a sledováni týmem péče, včetně
- neurologa
- fyzikální medicíny a rehabilitačního lékaře
- fyzikální, pracovní a sociální terapeuti
V ambulantním prostředí může neurolog léčit neurologické deficity, jako je ataxická a motorická hemiparéza, svalovými relaxanci, jako je baklofen, tizanidin a / nebo botox.
Okamžitě po lakunární ischemické příhodě je třeba zahájit preventivní opatření s intenzivní antihypertenzní terapií, terapií vysokými dávkami statinu a přísnou kontrolou hladiny cukru v krvi.
V ambulantní rehabilitační terapii je nutné pokračovat, dokud se neurologická funkce pacienta nevrátí na úroveň blízkou jeho základní hodnotě před infarktem.
Toto 7minutové video pěkně shrnuje Lacuna Strokes
Diferenciální diagnostika
Zahrnuje mimo jiné
- ischemické cévní mozkové příhody velkých cév (nejčastěji na území střední mozkové tepny)
- intrakraniální krvácení (subarachnoidální krvácení, subdurální krvácení, intracerebrální krvácení)
- záchvaty,
- komplikované události migrény.
Prognóza
Krátkodobá prognóza lakunárních infarktů je lepší než jiné infarkty způsobené jinými mechanismy mrtvice. Několik populačních epidemiologických studií o lakunárních infarktech ukázalo významně lepší přežití u pacientů, kteří trpěli lakunárními infarkty, ve srovnání s těmi, kteří trpěli nelaunárními infarkty. (Úmrtnost 0% až 3% během prvního měsíce a 3% až 9 % během prvního roku ve srovnání s 14%, respektive 28%).