Popis
Existují dva kolaterální vazy koleno: mediální kolaterální vaz (MCL) a laterální kolaterální vaz (LCL). Poranění MCL jsou mnohem častější v důsledku vystavení poškození úderem na vnější stranu kolena, což vytváří takzvanou valgusovou sílu. Poranění vedlejšího vazu se mohou objevit izolovaně, ale běžně se vyskytují také ve spojení s poraněním předního zkříženého vazu (ACL) a / nebo zadního zkříženého vazu (PCL).
Struktura a funkce
Koleno má velmi malou inherentní kostní stabilitu: bylo popsáno jako dvě zápalky držené pohromadě gumičkami. Tyto „gumičky“ jsou čtyři hlavní vazy: dva zkřížené, přední a zadní, a dva vedlejší vazy, střední a boční (obrázek 1 a obrázek 2). Tyto vazy fungují v tandemu ke stabilizaci kolena. Další struktury měkkých tkání , včetně kapsle, a menisci také pomáhají zajistit stabilitu. Křížové kosti obecně zabraňují přední a zadní posunutí holenní kosti vzhledem k femuru a kolaterály zajišťují stabilitu ze strany na stranu.
Hlavní funkce th Mediální kolaterální vaz, MCL, má odolávat deformačním silám valgus (klepání-koleno), jako jsou síly generované úderem na vnější stranu kolene se zasazenou nohou.
MCL se skládá ze dvou svazků: povrchového svazku (primární omezení) a hlubokého svazku, známého také jako koronární vazy (sekundární omezení). MCL navíc pracuje ve shodě s ACL, aby odolával axiální rotaci kolena. MCL pochází z mediálního femorálního epikondylu a vloží se do střední proximální holenní kosti a táhne se dolů o několik centimetrů. Hluboký svazek MCL se váže na mediální meniskus a je oddělen od povrchového svazku burzou. Zadní vlákna hlubokého MCL se mísí s posteromediální kapslí a zadními šikmými vazy. MCL může přijmout až 4000 N síly bez roztržení.
Hlavní funkcí laterálního vedlejšího vazu, LCL, je odolat varusovému posunutí.
(Slovo o terminologii: valgusová deformita je deformace, ve které je distální část nakloněna od středové čáry; varus je oblast, ve které je distální část nakloněna směrem k středové čáře . Na koleni, kde se tyto termíny používají nejčastěji, může být jednodušší si jednoduše zapamatovat, že valgus je „klepací koleno“ a varus „luk s nohama“. Ty jsou znázorněny na obrázku 3.)
Samotný LCL je mnohem menší než mediální kolaterální vaz. Vychází z laterálního femorálního epikondylu, zadního, horního a povrchního po zavedení popliteus. LCL se zavádí na lýtkové kosti před popliteofibulárním vazem (PFL) na lýtkové kosti. Síla LCL byla měřena při 750 N vs. varusové napětí. Stabilitu na boční straně zajišťuje popliteusový sval a šlacha, stejně jako soubor vazů známý jako „zadní boční roh“.
Prezentace pacienta
Pacienti s MCL Poranění obvykle popisují úder na vnější stranu kolena. Může dojít k bolesti na střední straně, kde se trhá vaz, a může dojít k bolesti na boční strana, kde byl úder zachován nebo kde se stehenní kost a holenní kuželka navzájem dotýkají; a v případě úplného prasknutí vazu může být překvapivě malá ohnisková bolest vůbec – jen obecný pocit obtížnosti ambulovat a nestabilita na koleni.
Při fyzické prohlídce může být citlivost k palpaci podél linie mediálního kloubu a proximálnější. Může být také přítomna ekchymóza. může nebo nemusí být přítomen únik tekutiny.
K izolaci mediálního kolaterálního vazu při vyšetření je stabilita hodnocena pomocí valgus zátěžového testu při 30 stupních flexe kolena (obrázek 4). V úplném prodloužení je kapsle dodatečná stabilita, která může maskovat méně závažné poranění MCL.Pokud dojde k propasti v úplném prodloužení, je podezření na kombinované zranění.
Klasifikace podvrtnutí mediálního kolaterálního vazu je obvyklou klasifikací I, II a III, ve které má podvrtnutí stupně I malé nebo žádné mezery při vyšetření a podvrtnutí stupně III, které představuje úplnou slzu, je definováno více než 10 mm mezery nebo více než 10 stupňů zvýšeného úhlení valgusu. Podvrtnutí stupně II, charakterizované plastickou deformací vazu, bude vykazovat určité mezery, ale menší než 10 mm.
Důležitým aspektem fyzické zkoušky u těchto poranění je vyhodnotit neurovaskulární struktury kolena. Vyhodnocení safenózního nervu kontrolou citlivosti podél střední části bérce a palpací popliteální tepny a distálních cév nohy je nezbytné.
Poranění laterálního kolaterálního vazu jsou často v kombinaci s jinými poraněními a v anamnéze a nálezech z fyzického vyšetření budou dominovat další zranění. Stabilita proti varusovým silám se hodnotí analogickými prostředky, konkrétně pokusem reprodukovat mezeru s kolenem při 30 stupních flexe (obrázek 5).
Mělo by být provedeno důkladné neurovaskulární vyšetření k vyhodnocení poranění běžný peroneální nerv při podezření na poranění LCL. Varus deformující síla působí na nerv; protože nerv je přivázán k lýtkové kosti, bez úrazu nelze tolerovat velkou trakci.
Vysokorychlostní mechanismy, jako jsou automobilové nehody, jsou schopné roztrhat více než jedno vazivo . U těchto pacientů je nesmírně důležité důkladné fyzické vyšetření, včetně důkladného vaskulárního vyšetření. Pokud je přítomno více poranění vazů, může dojít k vykloubení nebo subluxaci kolenního kloubu. Výskyt poranění podkolenní tepny je přibližně 50% při nastavení dislokace kolena.
Po důkladném cévním vyšetření by měl být pocit zřetelně posouzen v tibiální, hluboké peroneální a povrchové peroneální distribuce. Motorické vyšetření by mělo pro stanovení výchozí hodnoty zahrnovat flexor a extensor hallucis longus, tibialis anterior a gastrocnemius. Výskyt poranění nervů se pohybuje od 4,5% do 40%. Nejčastěji postiženým nervem je běžný peroneální nerv, nicméně byla hlášena izolovaná obrna tibiálního nervu.
Pacienti s artritidou mohou mít mírnou laxnost na valgusovém stresu testování s intaktním mediálním kolaterálním vazem. Toto se nazývá pseudolaxita. Tento jev je způsoben ztrátou kloubní chrupavky způsobující zúžení mediálního kloubního prostoru, které lze poté korigovat působením vnější síly.
Objektivní důkaz
U pacienta s úrazem kolene a možným poškozením vazů jsou indikovány rentgenové snímky s předozadním a bočním pohledem.
Mediální nebo laterální rozšíření naznačuje možné narušení vazů. Vzhledem k tomu, že zátěžové rentgenové záření by mohlo zhoršit částečné poranění vazu, se nedoporučuje – zejména proto, že nejsou vhodné ke změně řízení akutní péče a MRI může poskytnout stejné informace, ne-li více.
Při akutním poranění kolena je mimořádně užitečné MRI. MRI může poskytnout informace o závažnosti (úplná vs. částečná ruptura) a umístění (avulze vs. slza střední látky). MRI samozřejmě také zachytí související zranění. U chronických stavů může být užitečné použít magnetickou rezonanci právě tehdy, budou-li předpokládané výsledky testu určovat léčbu (obrázek 6).
Epidemiologie
Kolaterální vaz a poranění více vazů může nastat v různých mechanismech, což vede k velmi různorodé populaci pacientů, kteří trpí těmito zraněními. Nejčastěji zraněným vazem kolena je MCL.
Izolovaná poranění LCL jsou velmi vzácná. Poranění LCL se téměř vždy vyskytuje v kombinaci s poraněním jiných vazů, zejména poranění posterolaterálního koutku (PLC).
K poranění kolenního kloubu nejčastěji dochází, protože výsledek vysokého energetického traumatu, a pravděpodobně kvůli rozdílům mezi pohlavími v činnostech a chování při hledání rizika, se vyskytují převážně u mužů. Nízkoenergetická poranění, která vedou k poranění kolen s více vazy, jsou téměř výlučně omezena na obézní populaci.
Diferenciální diagnostika
Vedle vedlejších vazů jsou kromě vedlejších vazů také zkřížené vazy, menisky, Extenzorový mechanismus a kloubní povrchy by se mohly poškodit sportovním zraněním. Zde je obzvláště důležité pamatovat na veterinární zásadu „pes může mít jak vši, tak blechy“, což znamená, že objev jednoho poranění neznamená konec vyšetření, protože se běžně vyskytují kombinovaná zranění.
U pediatrických pacientů s otevřenými růstovými ploténkami (physes) je důležité si uvědomit, že MCL je obvykle robustnější než distální femorální fýza, a tedy odolnější vůči poranění. Podezření na slzu MCL u pacientky s otevřenou distální růstovou destičkou femuru má proto větší pravděpodobnost poranění (zlomeniny) než u výronu MCL, což si může vyžádat jinou strategii léčby.
Červené vlajky
Poranění více než jednoho vazu naznačuje možnost poranění podkolenní tepny nebo společného peroneálního nervu.
Ztráta pasivního rozsahu pohybu naznačuje vloženou tkáň (například kousek menisku nebo kloubní chrupavky). Další možnou příčinou blokovaného pohybu je „stisknutí knoflíku“ femorálního kondylu skrz kapsli. Toto zjištění je vodítkem k vážnějšímu poranění.
Možnosti léčby a Výsledky
Jelikož je mediální kolaterální vaz mimořádně artikulární, má dobrý léčivý potenciál. Umístění pacienta do ortézy může stabilizovat koleno a umožnit uzdravení vazu v příslušné délce. Opravdu, i když je chirurgický zákrok nutný potřebné pro další poranění vazů, může být rozumné nechat MCL nejprve se uzdravit.
Jakmile dojde k nějakému uzdravení, fyzikální terapie pro čtyřhlavý sval a posilovač kyčelního kloubu je indikováno.
O operativní opravě lze uvažovat u úplných slz (stupeň III), zejména při poranění kolen s více vazy. Další indikací pro chirurgický zákrok je přítomnost je dislokovaná distální avulze – to znamená, že pokud MCL stáhne své tibiální připojení. Je nutný chirurgický zákrok, protože pokud se distální MCL stáhne proximálně , šlachy pes anserinu budou blokovat hojení.
U chronických poranění nebo při ztrátě adekvátní tkáně pro opravu se provede rekonstrukce aloštěpem nebo autotransplantátem .
Léčba poranění LCL je obvykle dána přítomností jakýchkoli souvisejících poranění.
Většina lidí s poraněním mediálního kolaterálního vazu dosáhne dobrého funkčního uzdravení, ale může trvat tři měsíce, než se tam dostanou.
Výsledky poranění LCL jsou obvykle diktovány reakce na léčbu souvisejících poranění.
Rizikové faktory
Mezi rizikové faktory poranění kolenního vazu patří účast na sportu a obezita.
U vysoce výkonných sportovců, kteří nechtěli hrát, může být riziko poranění MCL (nebo zhoršení již přítomného mírného zranění) sníženo funkčním ztužením.
Různé
Ačkoli pojmy MCL, LCL, ACL a d PCL se běžně používají (a používají se výše, jak vidíte), všechny čtyři zvuky jsou dostatečně podobné, zejména laikům, takže může být lepší se těmto shibboleth vyhnout a vyslovit slova: „mediální kolaterál“, „přední kříž“ atd.