Představte si tento scénář – vyúčtujete si určitý CPT injekční kód, ale poté dostanete odmítnutí nebo odmítnutí. To je vlastně docela běžný jev. Nebyli byste frustrovaní, zvláště pokud nevíte, proč jste byli odmítnuti?
Při fakturaci určitých postupů musí mít poskytovatel zdravotní péče nebo lékařský kodér dostatečné znalosti, aby znal příslušné kódy CPT, aby zpráva. Kromě toho by kód postupu měl mít za určitých okolností označený modifikátor, který by měl být v souladu s kódem CPT. Nevhodné nebo chybějící modifikátory mohou mít za následek obdržení Denial Code (CO) 4 od pojistitele; toto je jeden z nejvíce běžné důvody zamítnutí lékařské fakturace.
Co tedy děláte? Dalším krokem bude opětovné odeslání řádku žádosti se správným modifikátorem, ale není nutné projít procesem opětovného otevření.
Porozumění kódu CPT 96372
Kód současné procedurální terminologie (CPT) 96372, jak jej udržuje Americká lékařská asociace, je lékařský procedurální kód v rozsahu – terapeutické, profylaktické a diagnostické injekce a infuze (Nezahrnuje chemot herapie a další vysoce komplexní podávání léků nebo vysoce složitých biologických látek); subkutánně nebo intramuskulárně.
Kritéria pro náhradu:
Náhrada za kód 96372 CPT je povolena, pokud je injekce provedena samostatně nebo ve spojení s jinými postupy / službami, jak to umožňuje národní iniciativa pro správné kódování. (NCCI) postup úpravy postupu. Samostatná náhrada nebude povolena za kód CPT 96372, pokud bude účtován ve spojení se službou Hodnocení a správa (E / M) (kód CPT 99201-99499) od stejného poskytovatele vykreslování ke stejnému datu služby. Pokud je podáván lék dodávaný pacientem, musí být stejný lék spolu s dávkou zadán na CMS-1500 Box 19 nebo ekvivalentní smyčce a segmentu 837P.
Důvody pro odmítnutí kódu CPT 96372:
Zde jsou důvody, proč je odmítnutí kódu CPT 96372 v souladu s aktuální procedurální terminologií (CPT) American Medical Association (AMA) a Pokyny Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
- Kód CPT 96372 je hlášen lékařem v nastavení zařízení.
- Kód CPT 96372 se předkládá společně se službou E / M a CMS Place of Service (kódy) 19, 21, 22, 23, 24, 26, 51, 52 a 61 pro stejného pacienta stejným lékařem nebo jinou kvalifikovanou zdravotní péčí profesionální ke stejnému datu doručení. Bude proplacena pouze služba E / M bez ohledu na to, zda je u injekce (injekcí) nahlášen modifikátor.
- Procedurální kód 96372 provádí jiný poskytovatel zdravotní péče než lékař nebo jiní kvalifikovaní zdravotničtí pracovníci, bez přímého dohledu pro jakékoli nebo všechny účely hodnocení pacientů, poskytování souhlasu, dohledu nad bezpečností a vnitřního dohledu nad personálem mimo zařízení. K nahlášení tohoto druhu okolností by byl vhodný kód CPT 99211.
- Kód procedury 96372 již zahrnuje obecné posouzení pacienta.
- Pokud byla potřeba injekce stanovena již při předchozí návštěvě (účtováno jako E / M kód), nemůžete za stejnou službu účtovat znovu. Můžete však účtovat za injekci a E / M kód při stejné návštěvě, pokud byla kromě injekce poskytnuta další služba E / M. Tato služba E / M by musela být náležitě zdokumentována.
- Nevhodný nebo chybějící modifikátor.
- CPT kód 96372 není řádně zdokumentováno, což naznačuje, že postup nebo služba byla odlišná nebo nezávislá na jiných službách prováděných ve stejný den.
- Pro některé typy očkování se používá kód CPT 96372. Většina očkování je typicky kódována 90471 nebo 90472. Medicare používá G0008 jako administrativní kód pro očkování proti chřipce.
- Kód procedury 96372 je účtován za injekce související s poskytováním služeb chemoterapie. Správný kód CPT, který se má použít, je 96401-96402.
Porozumění modifikátoru 59
Modifikátor 59 se používá k identifikaci postupů nebo služeb jiných než služby E / M, které obvykle se nevykazují společně, ale za daných okolností jsou vhodné. Dokumentace musí podporovat jinou relaci, jiný postup nebo chirurgický zákrok, jiné místo nebo orgánový systém, samostatný řez nebo excizi, samostatnou lézi nebo samostatné poranění (nebo oblast poranění u rozsáhlých poranění), s nimiž se běžně nesetkáte ani neprovedete stejný den ve stejný den poskytovatel.
Pokud je však vhodný jiný již zavedený modifikátor, měl by být použit spíše než modifikátor 59.Modifikátor 59 by měl být použit pouze v případě, že není k dispozici žádný jiný popisný modifikátor a použití modifikátoru 59 nejlépe vysvětluje okolnosti. Z tohoto důvodu je modifikátor CPT 59 často „modifikátorem poslední instance“. Modifikátor 59 by navíc neměl být připojen ke službě E / M.
Nevhodné použití modifikátoru 59
- Modifikátor 59 se používá, pokud to není lékařsky nutné.
- Modifikátor 59 se používá k označení, že kód procedury byl prováděn více než jednou denně. Místo toho použijte anatomické modifikátory pro rozlišení jejich opakovaných procedur. Pokud nebyly k dispozici, použijte modifikátor 76 (služba opakování) podle pokynů MAC.
- Přidání modifikátoru 59 ke sdruženým procedurám, které se provádějí prostřednictvím stejný řez – existují některé kódy, které prostě nelze oddělit, i když používáte 59.
Kdy použít CPT 96372 připojený k 59?
Když pacient dostane dvě nebo tři intramuskulární nebo subkutánní injekce, je třeba uvést CPT kód 96372 pro každou provedenou injekci (buď IM nebo SubQ). Modifikátor 59, odlišná procedurální služba, bude připojen k druhé a jakékoli následné injekční kódy uvedené ve formuláři žádosti. Jinými slovy, přidání modifikátoru 59 CPT naznačuje, že injekce je samostatná služba.
Upozorňujeme, že pro profesionální podávání zpráv vyžaduje kód 96732 přímý dohled lékaře. Uvádí se na jednu injekci, i když je v jedné injekci více než jedna látka nebo lék. Použití tohoto modifikátoru musí podporovat dokumentace v lékařském záznamu pacienta.
Zde je příklad – řekněme, že pacient přichází s bolestmi kolen. Poté mu lékař diagnostikuje osteoartrózu a chce mu dát injekci Toradolu. Příznak vložíte na návštěvu kanceláře s modifikátorem 25 a látka a administrátor mají podmínku. Poté vložíte modifikátor 59 na 96372. Byly by to tedy tři řádkové položky a vypadalo by to takto:
Bolest kolene 719,46 (ICD10 25,569) 99213 – 25
Osteoarthritis 715.96 (ICD M17.9) J1885
Osteoarthritis 715.96 (ICD10 M17.9) 96372 – 59
Zabalení
Úkoly fakturace a kódování mohou být docela náročné, nemusí mít velký ekonomický a strategický smysl provozovat tyto operace interně. Kromě toho se odvětví mění nebývalým tempem, což ztěžuje lékařským praktikám držet krok se stále se měnícími pravidly a předpisy v oblasti lékařské fakturace a kódování.
Outsourcing vaší lékařské fakturace a kódování je jedním nejlepších způsobů, jak zefektivnit proces fakturace a zvýšit spokojenost pacientů. DrCatalyst poskytuje lékařské fakturační a kódovací služby, které zajišťují včasnou a přesnou fakturaci. Chápeme důležitost zadávání správných informací, aby nedocházelo ke zpožděním nebo odmítnutí jménem poskytovatele pojištění. Náš tým je vyškolen k provádění lékařských a kódovacích postupů týkajících se demografických údajů pacientů, kódu CPT a ICD s modifikátory atd.
Pokud vaše praxe potřebuje pomoc s fakturací za lékařskou péči, kontaktujte nás, abychom vám mohli po konzultaci s jedním z našich odborníků na fakturaci v poměru 1: 1.