Technika
Techniku hodnocení pacienta se změněnou úrovní vědomí lze rozdělit do tří fází. Prvním z nich je určit úroveň samotného vědomí. Druhým je hodnocení pacienta a pečlivé hledání náznaků příčin zmatenosti nebo kómatu. Třetí je přítomnost nebo nepřítomnost ohniska poruchy, a to jak z hlediska úrovně dysfunkce v rostrocaudální neuraxi, tak ze specifického zapojení kortikálních struktur nebo struktur mozkového kmene.
Poté, co se lékař ujistí, že neexistuje okamžitý život- hrozí-li nouzová situace, jako je obstrukce dýchacích cest nebo šok, vyšetření začíná pozorováním pacienta. Jaké je postavení pacienta? Má pacient jednu nebo více končetin umístěných neobvyklým způsobem, což by mohlo naznačovat ochrnutí nebo spasticitu? Jsou oči otevřené nebo zavřené? Uznává tato osoba vaši přítomnost nebo na ni zapomíná? Pokud je pacient v pohotovosti, uznává přítomnost zkoušejícího, vypadá dobře orientovaný na čas a místo a není zmatený při obecném výslechu, úroveň vědomí by byla považována za normální. Lze tedy mít normální úroveň vědomí, přesto mít subnormální intelektuální schopnosti, mít fokální neurologický deficit, jako je afázie nebo hemiparéza, nebo vykazovat abnormální myšlenkový obsah, jako by mohl být schizofrenický pacient.
Jak může pacient „Jméno se nazývá normálním tónem hlasu, nebo pokud je při pokusu o jednoduchý rozhovor zjištěno, že osoba je zmatená, ospalá nebo lhostejná, existuje abnormální úroveň vědomí. Jednotlivci, kteří reagují s uznáním, když jejich jméno se nazývá a nepřestávají spát, když jsou nerušeni, lze říci, že jsou v kómatu stupně I. Pokud je změna úrovně vědomí závažnější, takže osoba upadne do spánku, když není narušena a je vzrušitelná pouze tehdy, když špendlík je jemně poklepán na stěnu hrudníku, stupeň kómy je II. Do této kategorie patří také pacient, který je organicky dezorientovaný, agresivní a nespolupracující (jak je vidět u různých stavů intoxikace), nebo u mladých lidí dult se středně těžkým poraněním hlavy.
Pokud úsilí, jako je volání jména pacienta normálním tónem hlasu nebo lehké píchnutí kůže přes hrudní stěnu špendlíkem, nemá za následek žádnou reakci, musí vyšetřující zvolte hlubší bolestivý stimul. Moje preference je sevření nebo mírné zkroucení bradavky. Mezi další možnosti patří hrudní tlak, který lze vyvinout pomocí pěstního kloubu nebo mačkat hřebík. Mírné periareolární podlitiny způsobené opakovaným zkroucením bradavek jsou pro nakonec uzdraveného pacienta mnohem méně problematické než chronicky bolestivé subperiosteální nebo subunguální krvácení z posledních možností. Za žádných okolností byste neměli aplikovat tak bolestivý stimul, jako je zavlažování uší ledovou vodou, dokud není znám stav intrakraniálního tlaku. Poté je zaznamenána reakce pacienta na stimul hluboké bolesti. O pacientovi, který udeří nebo se pokusí vhodně odvrátit stimul hluboké bolesti, lze říci, že je v kómatu stupně III.
stimul bolesti však může mít za následek abnormální posturální reflexy, ať už jednostranné nebo dvoustranné. Dva nejběžnější jsou dekortikování a dekerebrace polohy. V obou státech dolní končetina vykazuje prodloužení v koleni a vnitřní rotaci a plantární flexi v kotníku. při dekorativním držení těla je horní končetina přidržována na rameni a ohnutá v lokti, zápěstí a záprstních falangálních kloubech. Ve stavu dekerebratury je horní končetina přikládána na rameno a pevně prodloužena a vnitřně otočena v lokti. v obou případech je pacient vykazující takové postavení na stimul hluboké bolesti hodnocen jako kóma stupně IV. Pacient, který si zachovává ochablou nereagování navzdory hluboké stimulaci bolesti, je kóma stupně V.
Jakmile je lev Je-li stanoveno vědomí, měla by být provedena pečlivá kontrola ohledně příčin změny úrovně vědomí. Ve většině případů je anamnéza (kterou lze získat od pacienta nebo od osob, které jej doprovázejí, nebo z dostupných lékařských záznamů) cennější než vyšetření. Historie však není vždy k dispozici a ve všech případech je třeba pečlivě prozkoumat. Vitální znaky mohou zjevně naznačovat infekci, hypertenzi, šok nebo zvýšený nitrolební tlak s bradykardií. Existují důkazy o traumatu hlavy nebo jinde? Důkladně zkontrolujte pokožku hlavy, zda neobsahuje oděrky nebo pohmožděniny, a pokud je vidět krev, vysvětlete to, i když to znamená holení části pokožky hlavy. Existuje periorbitální nebo retroaurikulární ekchymóza nebo krev za tympanickou membránou, která naznačuje zlomeninu bazilární lebky? Existuje papillém nebo nitrooční krvácení?Je spojivka ikterická, játra zvětšená nebo má pacient asterixis? Jsou rty nebo lůžka na nehty zbarvené nebo bledé, aby naznačovaly anémii nebo plicní dysfunkci? Je krk ztuhlý – varování před meningitidou nebo subarachnoidálním krvácením. Existuje něco, co by naznačovalo intoxikaci drogami nebo jedy, například neobvyklý zápach dechu nebo těla nebo určení žáků?
Dalším krokem je pokus lokalizovat problém, který má za následek změnu vědomí, zaprvé pokusem lokalizovat dysfunkci na úroveň v rostrokaudální neuraxis a zadruhé hledáním ohniskových vodítek, jako jsou specifické deficity kraniálních nervů, abnormální reflexy nebo motorická asymetrie.
Úroveň vědomí určuje určitou rozsah úrovně funkční poruchy v neuraxi. Pacient, který je klasifikován jako stupeň I nebo II, má kortikální nebo diencefalickou dysfunkci. Pacient stupně III má fyziologickou dysfunkci nad středním mozkem. Kóma IV. Stupně indikuje dysfunkci nad úrovní mozkových stopek nebo můstků a u kómy V stupně může fungovat pouze dřeň. Pozorování vzorce dýchání může dále podpořit dojem zkoušejícího na dysfunkční úrovni (tabulka 57.3). Dýchání Cheyne-Stokes znamená potíže na diencefalonu nebo nad ním; centrální neurogenní hyperventilace (která je vzácná) poukazuje na potíže v horním středním mozku; apneické dýchání naznačuje funkční pontinní deficit; a ataxický dechový vzorec naznačuje dorzmediální medulární dysfunkci. K dokumentaci těchto změn je nutné pozorovat rychlost, průběh a hloubku dýchání po dobu alespoň několika minut. Stejně jako dýchací vzorce, velikost a reaktivita žáků lze použít k dalšímu doložení úrovně dysfunkce v neuraxi (tabulka 57.4). Malé reaktivní zornice naznačují diencefalickou lokalizaci, často na metabolickém základě. Velké zornice, které se dilatují a stahují automaticky (hippus), ale nereagují na přímé světelný stimul naznačuje tektální lézi. Středně fixované zornice se lokalizují do středního mozku. Bilaterální pi Žáci npointu svědčí o problémech s pontiny.
Tabulka 57.3
Některé abnormální vzorce dýchání nalezené u pacientů s komatem .
Tabulka 57.4
Možné pupilární vzory u komatózních pacientů.
Vyšetření tzv. reflexů mozkového kmene má zásadní význam pro hodnocení pacienta v komatu stupně III, IV nebo V (tabulka 57.5). Všichni spoléhají na integritu středů v mostu nebo hřbetním středním mozku. Jak již bylo dříve zdůrazněno, kalorický test se studenou vodou by neměl být prováděn, dokud není znám stav intrakraniálního tlaku pacienta. Zavlažování ušního bubínku ledovou vodou způsobuje takovou bolest, že odpověď pacienta na Valsalvu může stačit k zahájení hernií v již tak nejasné situaci výrazně zvýšeného intrakraniálního tlaku. Navrhované metody pro testování těchto reflexů jsou uvedeny v tabulce 57.5.
Tabulka 57.5
Brainstem Reflexes.
Další vyšetření může být produktivní při odhalování nálezů, jako je jednostranný rozšířený zorník, deficit fokálního lebečního nervu, asymetrie pohybu naznačující hemiparézu, abnormální pohyby naznačující záchvatovou aktivitu, reflexní asymetrie nebo ohnisková senzorická abnormalita, která pomůže dále lokalizovat problémovou oblast v centrálním nervovém systému. Specifické techniky pro takové vyšetření jsou popsány jinde.