TERAPIE
Myxedémové kóma je lékařská pohotovost. Včasná diagnóza, rychlé podání hormonů štítné žlázy a adekvátní podpůrná opatření (tabulka) jsou nezbytné pro úspěšný výsledek. Prognóza však zůstává špatná s hlášenou úmrtností mezi 20% a 50%. Nemocniční úmrtnost byla 29,5% u 149 pacientů s myxedémovým kómatem identifikovaných v letech 2010–2013 prostřednictvím národní databáze pacientů v Japonsku (ono et al. 2017).
| ŘÍZENÍ MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1. Hypotyreóza | velká počáteční iv dávka 300-500 μg T4, pokud žádná odpověď nepřidá T3; |
| 1a | Alternativní – počáteční iv dávka 200–300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2. Hypocortisolemia | iv hydrokortison 200-400 mg denně |
| 3. Hypoventilace | nezdržujte intubaci a mechanickou ventilaci příliš dlouho |
| 4. Hypotermie | přikrývky, žádné aktivní opětovné zahřívání |
| 5. Hyponatrémie | mírné omezení tekutin |
| 6. Hypotenze | opatrné zvětšení objemu krystaloidem nebo plnou krví |
| 7. Hypoglykemie | podávání glukózy |
| 8. Srážející událost | identifikace a eliminace pomocí specifické léčby, liberální užívání antibiotik |
Poznámka 1. Podávání hormonu štítné žlázy je zásadní, ale názory na dávku a přípravek (T4 nebo T3) se liší. Vysoká dávka s sebou nese riziko vzniku smrtelné tachykardie nebo infarktu myokardu, ale nízká dávka nemusí být schopna zvrátit sjezd. Léčba T4 může být méně účinná z důvodu zhoršené přeměny T4 na T3 (spojená s těžkým onemocněním a nedostatečným kalorickým příjmem), ale léčba T3 může vystavit tkáně relativně vysokým hladinám hormonu štítné žlázy. Pokud neexistují RCT, dostupné řady případů naznačují vyšší úmrtnost při počátečních dávkách T4 vyšších než 500 μg a při dávkách T3 vyšších než 75 μg denně. Léčba by měla být zahájena intravenózně, protože může být narušena gastrointestinální absorpce. Typicky může být podána velká počáteční intravenózní nasycovací dávka 300-500 μg T4, následovaná denními dávkami 1,6 μg / kg (zpočátku intravenózně a perorálně, pokud je to možné). Pokud do 24 hodin nedojde k žádné reakci, doporučuje se přidání T3. Alternativním schématem je počáteční intravenózní dávka 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3, následovaná 2,5-10 μg T3 každých 8 hodin v závislosti na věku pacienta a přítomnosti kardiovaskulárních rizikových faktorů. Po klinickém zlepšení je T3 vysazen a je udržována denní perorální substituční dávka T4.
Poznámka 2. Funkce hypofýzy a nadledvin je narušena u těžké hypotyreózy. Obnova normální rychlosti metabolismu exogenními hormony štítné žlázy může urychlit adrenální nedostatečnost. Je proto rozumné podávat glukokortikoidy ve stresových dávkách (např. Hydrokortizon 100 mg intravenózně každých 8 hodin).
Poznámka 3. Může být nutná mechanická ventilace, zvláště pokud existuje obezita a myxedém.
Poznámka 4. Tok krve je při těžké hypotyreóze výrazně snížen, aby se šetřilo tělesné teplo. Zahřívací přikrývky tento mechanismus porazí. Může tedy dojít k pokusu o centrální oteplování, ale k perifernímu by nemělo dojít, protože by to mohlo vést k vazodilataci a šoku.
Poznámka 5. Omezení tekutin a použití izotonického chloridu sodného obvykle obnoví normální hladinu sodíku v séru. Normální fyziologický roztok by neměl být podáván pacientům s podezřelou hyponatremickou encefalopatií. V případech závažné symptomatické hyponatrémie je třeba podat 100 ml 3% NaCl (Liamis et al. 2017). Nový antagonista vazopresinu, konivaptan, by mohl být potenciálně užitečný při hyponatrémii, protože byly pozorovány vysoké hladiny vazopresinu v kómatu myxedému; nebyly však hlášeny žádné případy myxedému kóma, ve kterých byl tento lék podáván.
Poznámka 6. V případě hypotenze je obvykle nutné zvětšení objemu, protože pacienti jsou maximálně vazokonstrikční. Pokud tekutinová terapie neobnoví efektivní oběh, měl by se přidat dopamin.
Poznámka 7. Měla by být sledována hladina glukózy v séru. Může být nezbytná doplňková glukóza, zvláště je-li přítomna adrenální nedostatečnost.
Poznámka 8. Je nutné důkladně hledat urychlující události.Příznaky infekce (jako horečka, tachykardie, leukocytóza) mohou chybět. Profylaktická antibiotika jsou indikována, dokud nelze vyloučit infekci.