Davis L. Mellick, PA-C,
oddělení urgentní medicíny,
Medical College of Georgia , Augusta;
Rachel Milner, PA-S,
School of Allied Health Sciences,
Medical College of Georgia, Augusta
Pearl: Pacient si stěžuje na bolesti v podbřišku s pozitivním psoas a obturátorem znaménko nemusí nutně mít apendicitidu. Bolest dolní části břicha s pozitivními psoas a obturatorními známkami lze nalézt také při svalové zátěži iliopsoas a dalších méně běžných podmínkách.
Prezentace: Šestnáctiletá dívka dostala na pohotovost s postupně se zhoršující pravou suprapubickou bolestí, která začala několik dní před prezentací. Bolest byla sporadická a zhoršovala se s aktivitou. U menstruačních cyklů byla bolest natolik silná, že byla neschopná. Její historie byla významná pro levou nefrektomii a pravý ureterální implantát v roce 1998 pro zvládnutí opakovaných infekcí močových cest. Popírala jakékoli komplikace svých operací nebo opakování příznaků. Zatímco si pacientka stěžovala na zimnici, byla na pohotovosti afebrilní. Neměla anorexii, nevolnost, zvracení nebo průjem ani žádnou anamnézu traumatu nebo akutního poranění. Při fyzické prohlídce nevykazovala v klidu bolesti břicha; břicho a záda však byly výrazně citlivé na pohmat. Známky psoas i obturator byly pozitivní. Analýza moči byla normální bez známek onemocnění ledvin nebo infekčního procesu. Její beta hCG byla negativní. Počet bílých krvinek (WBC) pacientky byl normální, stejně jako všechny hodnoty jejího kompletního metabolického panelu (CMP). Na základě závažnosti prezentace pacienta byl objednán CT ošetřujícím lékařem. CT bylo odečteno jako negativní pro jakoukoli nitrobřišní patologii. Při změně směny opakující se lékař opakoval fyzikální vyšetření a dokázal lokalizovat bolest v dolní části zad a dolní části břicha. (Obrázek 1) Byla stanovena diagnóza svalového napětí iliopsoas.
Diskuse: U pacienta s bolestí v pravém dolním kvadrantu (RLQ) je apendicitida jednou z nejnaléhavějších diagnóz, kterou je třeba vyloučit, než přejde k dalším potenciálním diagnózám. Klasicky se apendicitida projevuje bolestí RLQ, anorexií, nevolností a zvracením. Později v průběhu onemocnění je přítomna horečka a leukocytóza. Mezi příznaky používané k diagnostice apendicitidy patří něha v McBurneyově bodě a fyzikální nálezy, jako jsou Rovsingovy, psoasovy a obturátorové příznaky. Známky psoas a obturator mají vysokou specificitu pro diagnostiku apendicitidy. Svalové napětí iliopsoas však může způsobit, že oba budou pozitivní, a mělo by být považováno za možnou příčinu bolesti v pravé dolní části břicha a bolesti zad u pacienta bez anorexie, horečky, nevolnosti a zvracení.
Umístění a funkce svalu iliopsoas psoas by způsobily pozitivní znaky psoas i obturator. Původem psoas major je boční povrch T12 a L1-4. Psoasův sval se spojuje s iliacusem a vloží se do malého trochanteru femuru. (Obrázek 2) V kombinaci umožňují flexi a vnější rotaci v kyčli; pohyby psoas a obturator znamení.
Svalové kmeny Psoas mylně považované za apendicitidu byly v literatuře zdokumentovány již v roce 1913.1 Zranění svalů Psoas u mladých sportovců bylo dokumentováno po agresivních tréninkových režimech a bylo prokázáno, že postupují k myositidě, která se projevuje podobně jako apendicitida.2,3 patologický proces v tříselné oblasti a přilehlých oblastech může vést k nesprávné diagnóze apendicitidy. Mezi další známé příčiny pozitivních psoas a obturatorních příznaků patří hematomy, myositida, bursitida, tendonitida, cysticerkóza a pyomyositida.2,3,4,5,6,7
Akutní trauma a nadužívání způsobené opakovanou flexí kyčle jsou známé hlavní příčiny iliopsoas tendinitis. Svalové kmeny Psoas jsou charakterizovány úlevou od bolesti v klidu, exacerbací bolesti při pohybu, výskytem u fyzicky aktivních pacientů a lokalizací bolesti při zavedení a počátku svalu psoas. Léčba spočívá v léčbě ledem, odpočinkem, protizánětlivými léky (NSAID) a fyzikální terapií protahování a posilování svalů. 2,6,7
Diskuse: Pro pacienta s bolestí v pravém dolním kvadrantu (RLQ) apendicitida je jednou z nejnaléhavějších diagnóz, které je třeba vyloučit, než přejdete k dalším potenciálním diagnózám. Klasicky se apendicitida projevuje bolestí RLQ, anorexií, nevolností a zvracením. Později v průběhu onemocnění je přítomna horečka a leukocytóza. Mezi příznaky používané k diagnostice apendicitidy patří něha v McBurneyově bodě a fyzikální nálezy, jako jsou Rovsingovy, psoasovy a obturátorové příznaky. Známky psoas a obturator mají vysokou specificitu pro diagnostiku apendicitidy.Svalové napětí iliopsoas však může způsobit, že oba budou pozitivní, a mělo by být považováno za možnou příčinu bolesti v pravé dolní části břicha a bolesti zad u pacienta bez anorexie, horečky, nevolnosti a zvracení.
Umístění a funkce svalu iliopsoas psoas by způsobily pozitivní znaky psoas i obturator. Původem psoas major je boční povrch T12 a L1-4. Psoas sval se spojí s iliacus a vloží se do malého trochanteru stehenní kosti. (Obrázek 2) V kombinaci umožňují flexi a vnější rotaci v kyčli; pohyby psoas a obturator znamení.
Svalové kmeny Psoas mylně považované za apendicitidu byly v literatuře zdokumentovány již v roce 1913.1 Zranění svalů Psoas u mladých sportovců bylo dokumentováno po agresivních tréninkových režimech a bylo prokázáno, že postupují k myositidě, která se projevuje podobně jako apendicitida.2,3 patologický proces v tříselné oblasti a přilehlých oblastech může vést k nesprávné diagnóze apendicitidy. Mezi další známé příčiny pozitivních psoas a obturatorních příznaků patří hematomy, myositida, bursitida, tendonitida, cysticerkóza a pyomyositida.2,3,4,5,6,7
Akutní trauma a nadužívání způsobené opakovanou flexí kyčle jsou známé hlavní příčiny iliopsoas tendinitis. Svalové kmeny Psoas jsou charakterizovány úlevou od bolesti v klidu, exacerbací bolesti při pohybu, výskytem u fyzicky aktivních pacientů a lokalizací bolesti při zavedení a počátku svalu psoas. Léčba spočívá v ledu, odpočinku, protizánětlivých lécích (NSAID) a fyzikální terapii protahování a posilování svalů. 2,6,7
- White GR, VII. Kontraktura svalu psoas parvus simulující zánět slepého střeva. Ann Surg 1913; 58: 483-489.
- Stabler J. Případ traumatické myositidy psoas u gymnastky. Injury 1997; 28: 489-490.
- Wysoki MG, Angeid-Backman E, Izes BA. Iliopsoas myositis napodobující apendicitidu: MRI diagnóza. Skeletal Radiol 1997; 26: 316-8.
- Graif M, Martinovitz U, Strauss S a kol. Sonografická lokalizace hematomů u hemofilních pacientů s pozitivním znamením iliopsoas. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 121-123.
- Mittal A, Sharma NS. Cysticerkóza svalu Psoas projevující se jako akutní apendicitida. J Clin Ultrasound 2008; 36: 430-431.
- Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM a kol. Iliopsoas bursitida a tendinitida. Přezkoumání. Sports Med 1998; 25: 271-283.