STRUČNÁ KOMUNIKACE
Příznivá snášenlivost lamotriginu je vítaným pokrokem pro pacienty s bipolární poruchou, zejména v oblastech, na kterých pacientům nejvíce záleží: přírůstek hmotnosti , únava, sex a poznání.1 Na rozdíl od jiných stabilizátorů nálady postrádá lamotrigin dlouhodobá zdravotní rizika. Nebezpečí, které představuje, je spíše na začátku léčby, kdy jeho účinky na zvedání nálady lze snadno potlačit erupcí vyrážky.
Předcházení vyrážkám na lamotriginu
Existují dvěma způsoby, jak předcházet závažným vyrážkám na lamotriginu: titrujte pomalu a ukončete léčbu, pokud během prvních 2 měsíců léčby dojde k významné erupci kůže. S těmito opatřeními riziko Stevens-Johnsonova syndromu klesá z 1% na 0,1-0,01% .2 Bohužel, míra benigních vyrážek zůstává vysoká (10%) a tyto falešné poplachy mohou přerušit terapii, jakmile pacient začíná zotavit se.
Abyste minimalizovali falešné poplachy, vyhněte se zahájení léčby lamotriginem do 2 týdnů od zánětlivého onemocnění (např. virového syndromu), očkování nebo vyrážky a doporučte pacientům, aby se vyhýbali běžným zdrojům zánětu (např. úpal, jedovaté rostliny a kontakt s novými zvířaty, potravinami, mýdly a kosmetikou) při titraci léku.3
U dospělých je standardní titrační plán:
• 1. týden -2: 25 mg / d; Týdny 3-4: 50 mg / d; 5. týden: 100 mg / den. Cílová dávka: 150–250 mg / den.4
U dětí mladších 16 let se doporučuje pomalejší titrace:
* Poznámka pod čarou: Tento plán je založen na schválení FDA lamotriginem u dětí s epilepsie. Lamotrigin není schválen FDA pro děti s bipolární poruchou.
Existují dvě úpravy farmakokinetických interakcí:
• Pacienti užívající valproát: V každé fázi léčby snižte dávku o 50%. titrace. Cílová dávka je o 50% nižší.
• Pacienti užívající karbamazepin (nebo fenobarbital, fenytoin, primidon): V každé fázi titrace dávku zdvojnásobte. Cílová dávka je dvojnásobně vyšší.4
Tyto titrace chrání před potenciálně smrtelnou reakcí, takže nikdy není dobrý důvod se od nich odchýlit. Pokud pacient vynechá více než 5 po sobě jdoucích dnů užívání léku, mělo by být znovu zahájeno užívání léku se stejným časovým rozvrhem.
Léčba vyrážky lamotriginu
Když pacienti volají s vyrážkou, posuďte systémovou znamení, zkontrolujte teplotu, zvažte kreslení laboratoří a požádejte je, aby vyrážku vyfotografovali. Na škále Dermatologická léková erupce (tabulka) jsou uvedeny příznaky potenciálně závažné vyrážky.2 Pacienti se závažnými reakcemi by měli být odesláni do ED nebo do centra urgentní péče (kde jsou obvykle léčeni redukcí prednisonu).
Rechallenge je rozumnou volbou pro mnoho pacientů, kteří vysazili lamotrigin po vyrážce. Z 85 publikovaných případů opětovného podávání lamotriginu se u žádného nevyvinul Stevens Johnsonův syndrom; u 10% až 15% se však vyvinula druhá vyrážka.2,7 Toto riziko je sníženo velmi pomalou retitací a vyčkáním nejméně 4 týdny před opětovným zavedením lamotriginu. Začněte dávkou 5 mg / den a zvyšujte denní dávku o 5 mg každé 2 týdny, dokud není dosaženo 25 mg / den. Poté pokračujte standardní titrací. 2 Pokud je počáteční vyrážka závažná (např. ≥ 3 na škále Dermatologic Drug Eruption), měli byste se poradit s dermatologem.
Někdy je lamotrigin jedinou léčbou, na kterou pacient reaguje, ale nemohou na ní zůstat kvůli vyrážce. V těchto případech mohou být užitečné další glutamátergní látky. Amantadin, riluzol, ketamin, pioglitazon, hořčík, D-cykloserin a dextrometorfan mají všechny pilotní údaje o poruchách nálady.8
Kognitivní vedlejší účinky: Dvousečný meč
Lamotrigin je je méně pravděpodobné, že zhorší poznání než jiné stabilizátory nálady, a může dokonce přinést kognitivní výhody. Ve studiích bipolární poruchy a zdravých subjektů zlepšila verbální plynulost, pracovní paměť, pozornost a koncentraci.9 Na druhou stranu jsou u lamotriginu možné nežádoucí kognitivní účinky. To se obvykle projevuje jako potíže s hledáním slov a zlepšuje se snižováním dávky.
Nežádoucí účinky
Profil nežádoucích účinků lamotriginu je podobný placebu ve všech kategoriích kromě narušení spánku. živé sny a lze je minimalizovat dávkováním ráno a používáním behaviorálních metod k prohloubení spánku. Další nežádoucí účinky se obvykle snižují snížením dávky. Potíže s polykáním tablet lze zvládnout přechodem na orálně se rozpadající formu nebo dávkováním s menší velikostí 25 mg.
Lamotrigin může zvýšit riziko spálení sluncem, zejména pokud se užívá s jinými fotosenzibilizujícími léky (např. Antipsychotiky). , tricyklická a –cyklinová antibiotika). Doporučená preventivní opatření zahrnují širokospektrální opalovací krém s SPF nejméně 30.
Zřídka pacienti uvádějí zhoršení nálady lamotriginem, i když kontrolované studie tuto reakci s léčbou nespojovaly. V těchto případech lamotrigin často opakuji o 6–12 měsíců později.Dysforická reakce se zřídka opakuje a lék se obvykle osvědčí.
Spodní řádek
23andMe jednou požádal své členy s bipolární poruchou o zařazení léčby, které považovali za nejužitečnější.10 Překvapivě pouze jeden lék se dostal do top 10. Není divu, že to byl lamotrigin. Unikátní výhody léku, které byly prozkoumány ve sloupci z minulého měsíce, tento sentiment vysvětlují jen částečně. Zotavení u bipolární poruchy často přichází s náklady na nesnesitelné nepříznivé účinky a jen málo pacientů je ochotno tuto výměnu provádět velmi dlouho. Nedodržování se u bipolární poruchy pohybuje kolem 50% a lamotrigin může často tyto váhy naklonit příznivějším směrem.
Zveřejnění:
Dr. Aiken je ředitelem Centra léčby nálady a instruktorem klinické psychiatrie na Lékařské fakultě Wake Forest University. Nepřijímá honoráře od farmaceutických společností, ale dostává honoráře od W.W. Norton & Co. for Bipolar, Not So Much, kterou spoluautorem byl MUDr. Jim Phelps. Nepřijímá honoráře od farmaceutických společností.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigin u psychiatrických poruch. J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge s lamotriginem po vyrážce: prospektivní série případů a přehled literatury. Psychiatrie (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA a kol. Dermatologická opatření a pomalejší titrace vedou k nízkému výskytu vyrážky vznikající při léčbě lamotriginem. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Informace o předepisování přípravku Lamictal. Zpřístupněno 1. února 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A a kol. Přídatná udržovací léčba lamotriginem u pediatrické bipolární poruchy I: placebem kontrolovaná, randomizovaná studie vysazení. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6.. Biederman J, Joshi G, Mick E a kol. Prospektivní otevřená studie monoterapie lamotriginem u dětí a dospívajících s bipolární poruchou. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7.. Serrani Azcurra DJ. Lamotrigin se znovu podává po kožní vyrážce. Kombinovaná studie otevřených případů a metaanalýza.Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8.. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Úloha vápníku, glutamátu a NMDA při závažné depresi a terapeutické použití. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9.. Dias VV, Balanza-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG a kol. Farmakologické přístupy u bipolárních poruch a dopad na poznávání: kritický přehled. Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10.. CureTogether. Porovnáno 60 způsobů léčby bipolární poruchou, přístup 1. února 2018.